护理文书书写规范与质量持续改进2008.pptVIP

护理文书书写规范与质量持续改进 一、基本概念 护理文书 护理服务质量 护理文书与护理服务质量的关系 病案： 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括所有医疗护理及各种辅助检查文件。 它记载了医务人员通过问病、查体和根据相关检查结果所作出的对疾病诊断、治疗、护理决策和操作的全过程。也反映医疗护理干预的效果以及疾病发生、发展和转归的全过程。从证据学角度看，它是医务人员维护自身合法权益的有力书证。 护理文书： 是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。 包括体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、入院评估和首次（转入）护理记录单、护理计划单、手术护理记录单、皮肤压疮评估与防治记录单、医嘱治疗执行单、交班本、护理查房本等。 护理服务： 是指护理人员借助各种资源向护理需求者提供的各种服务。护理服务是一种知识密集性劳动，它的“生产”就是护理服务，它的“产品”就是健康的劳动力。 护理服务产品形式 护理服务质量： 反映护理服务活动符合规定，满足护理服务对象明确与隐含需要的效果。 护理服务质量评价： 护理文书与护理质量的关系： 护理文书是体现质量的载体 护理质量差，护理文书质量一定差 护理质量高，护理文书质量不一定高 二、医疗护理质量不容忽视 美国前十位死亡原因统计 蝴蝶效应 中国古训 解决的方法 三、护理文书在维权中的作用 是最重要的第一手证据资料。 是对医疗纠纷作出准确鉴定与判断其性质以便作出处理的前提条件。 是判断医疗机构和医务人员在医疗活动中是否存在医疗过失行为，以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度的最主要依据。 是判断医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据。 举证责任倒置要求在医疗侵权诉讼中，医疗机构应当承担如下举证责任： 医疗机构及医务人员不存在过错； 医疗行为未造成患者损害； 患者的损害结果与医疗行为之间不存在因果关系。 2、记录时限 入院评估和首次（转入）护理记录单应当在患者入院后当班内完成。 危重患者护理计划单应当在患者入院后4小时内完成。 病重、病危患者需要每天随时记录病程，生命体征至少每2小时记录一次；一般患者至少每周记录一次病程，病情变化、特殊处置、外出检查随时记录。 手术患者手术当天及术后3天内每天记录病程。 3、护士长审签时限 一般患者护士长首次查房审签应当在患者入院48小时内完成；危重患者应在当日及时完成。 一般患者护士长至少每周查房审签一次，危重患者每天均需查房审签一次。 患者出院、转科前或死亡病历护士长均需审查签名。 护理记录的内容 患者的客观体征 接受的治疗及护理 医疗、护理干预后的效果 护理表格的种类 （一）危重患者护理记录单 适用范围： 医生开出病危、病重医嘱患者 各种复杂、大手术后患者 病情危重，需要抢救的患者 病情突然发生变化的患者 书写要求： １.危重患者护理记录必须每班记录，病情变化或特殊检查、医疗、用药、护理操作随时记录，护士记录后签全名。 ２.护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。 ３.患者死亡时必须准确记录患者死亡的时间、分钟，并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致。 ４.生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2小时记录一次，遇病情变化应根据严密监测记录。 1.楣栏内容： 患者姓名、科室、床号、ID号、住院号、页码、日期（年、月、日）、时间。 2.生命体征栏 （1）体温监测时间按体温记录单上的规范时间执行，如1/4h，应为“6－10－14－18－22－2” （2）脉搏/心率栏，将选择的保留，不选择的以蓝色单竖线划掉 3.出入量记录内容 （1）每餐饮食量（流质ml、半流质、固体食物g）、食物含水量、鼻饲量和每次饮水量应及时准确记录实入量 （2）输血、输液量：如5％葡萄糖液500ml，“O”型全血200ml （3）排出量：小便、大便、呕吐物、各种引流液等，除记录毫升外，还需在相应的病情栏内描述其液体的颜色。 4.治疗及护理措施栏 （1）每执行一项治疗或护理措施均需签名，一组液体加入多种药物时封底签名 （2）可使用通用的外文缩写，如10％GS，10％KCl，L/min，抽V血等 （3）凡由护理人员执行的治疗及护理措施，均应记录在此栏目内，护理措施的描写应尽量具体，如：头部备皮，红外线照射骶尾部30’，留置导尿等。 5.基础护理栏 根据执行时间的不同，在相应的基础护理空格内打勾，签名。 6.病情记录栏 （1）首次记录内容：主诉、体征