护理文件书写的注意事项_课件.pptVIP

护理文件书写的注意事项 宁医大总院ICU 王丽娟 ICU特记单的规范书写 1.眉栏的填写：小夜班续特记单时，注意将所有的项目都填全（包括日期、患者姓名、年龄住院号等，尤其是深静脉、尿管、胃管、引流管及插管等）白天进行气切的患者，或进行其他操作的患者，请白班及时更新特记单眉栏的标记及日期。 ICU特记单的规范书写 2.生命体征绘制栏：请准确填写生命体征，无创血压用红色笔记录，血糖一栏和中心静脉压一栏请注意盯清楚，请误串行记录。血压请一小时一测，如若几个小时都是同样的值，请注意监护仪上，可能设定的是手动测量，如没时间一小时一测，请及时更改测血压的模式为自动，间隔时间请根据病人情况自己调节。 ICU特记单的规范书写 3.体液平衡的监测： （1）请将药物名称及计量写全，尤其标清楚带T不带T的药物，可以方便以后查药，请勿漏记，漏记会给接班的护士带来麻烦，也会给查药带来隐患，尤其是患者查药时。 （2）输血液制品时请准确计量，尤其是及时将输血单及时黏贴在化验单上，以防丢失。 （3）准确计量出入量，出量各个分类请计量清楚，标识清楚。 （4）药物栏液体栏及24h出入量总结用蓝色笔填写。 （5）尿便以外的引流量请分开计量清楚，没有请标识0，不能什么也不写，容易造成误解。 ICU特记单的规范书写 4.静脉泵入药物一栏： （1）标题栏请标识清楚药物名称及单位，单位一般为mg/h，ug/kg ·min等，如若没办法换成常规的单位，请在标题栏标识配置方法，后面单位为ml/h。 （2）更换泵管药物时请在对应的时间上标识(/50,/20)，一是方便记账不漏帐，（硝普钠和尼莫地平用的是避光管路及避光注射器，单个的价格都比泵入24h的药物贵） 二是方便患者及我们自己查药，尤其是贵重药品，如生长抑素，带T及不带T的药物分清楚，标识清楚。 （3）常规药物更换注射器时请在药物注射栏标识时间及配置方法，单位没办法计算为正规单位的药物也要在药物注射栏标识清楚配置方法及更换的时间。 （4）若有TPN或TP泵入时，请在泵入栏最下方的地方标识清楚，方便记账，以防漏帐。 （5）每一班接班后请将泵入药物的计量写清楚，禁止全用“：“代替，更改计量时也要标注清楚。如超出我们的调节范围，要通知医生并在特记单后方记录。 ICU特记单的规范书写 5.注射用药和泵入药记录 （1）注射或各种皮下肌肉注射的药物要在注射栏记录清楚，一个是要计费方便，二是我们给药的凭证。 （2）准确记录时间、药名、剂量及注射途径。 （3）泵入药记录，更换泵入药物时记录，记录时间及配置方法。 ICU特记单的规范书写 7.机械通气一栏的填写 （1）Q4h填写一次，如中途有变动，可在特记单后方记录。白班用蓝笔，夜班用红笔。 （2）模式，Fio2,R,VT,flow,ps,peep(呼气压力),触发灵敏度，吸气压力，吸气时间都是我们需要设定的参数，在呼吸机设定区寻找填写。 （3）气道峰压，平均气道压，平台压，呼气末二氧化碳，气道阻力，肺顺应性，f总，Exp vt,spo2均为监测参数，在呼吸机监测栏寻找填写。 （4）请勿随意改动呼吸机参数及报警上下限值。 交班本书写的注意事项 1.凡新入、转入、病危、死亡、手术、生产、夜班一律用红笔书写，其他内容用蓝笔填写。 2.诊断中，字符代码式诊断与文字性诊断不能同时出现。如:肺栓塞、MODS,是错误的，正确的应为肺栓塞、多脏器功能不全。 3.在我科行手术或分娩的患者，在诊断下方要用红笔标注“手术”或“分娩” 4. 在书写交班报告内容时不能使用非正式字符（除HR、R、SP02、BP等） 交班本书写的注意事项 （1）上升或下降不能用↑或↓来表示。 （2）大于或小于不能用符号表示。 （3）3升／分，不能书写为3L ／分。 （4）瞳孔的直径不能用符号来代替。 5.书写过程中，病情如出现变化，一定要有措施和之后的结果，如前一班没有来得及看到结果，后一班在交班上一定要有记录，例如：体温过高，所给的措施，（物理降温或药物降温）之后一定要有措施后的结果，体温是多少。患者瞳孔有变化，做了什么处置，处置后病人的瞳孔有没有变化，都要描述清楚。 6.夜班交班书写时，同白班一样，应详细描述病人的痰液情况引流伤口等，不能只简单的书写病人的生命体征。 7.转入，新入的患者要简要书写入院日期诊断和简要的病史。不能只写几时转入我科及后面的情况。