护理文书-ICU_【课件】.pptVIP

记录内容 6. 病情记录：根据病情有针对性地记录病人的自觉症状、情绪、心理状况 、特殊检查或治疗、心肺复苏抢救、出入院记录、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。手术患者应重点记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。针对病情所实施的治疗措施（如使用抗心律失常药、升压药、降压药、利尿药、平喘药、降温药等）和实施护理措施后的效果及出现的不良反应也要认真如实地记录。 记录内容 7. 病情记录：病情及护理经过情况的记录，是对前面表格部分的补充，表格中未体现的内容可记录在该处，病情变化时随时记录，时间要具体到分钟。不应护理人员的主观解释和有偏见的资料，均应为客观资料，必要时可成为重要的法律依据。 书写要求 1. 住ICU患者每天记录1张监护单。日间、夜间护理记录均用蓝黑墨水笔书写。 2. 一律用阿拉伯数字及公认的缩写，依24小时制时间顺序书写(应为实际给药、治疗及护理的时间 )。 书写要求 3. 使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4. 一律采用法定计量单位：米m，厘米cm，毫米mm，升L，毫升ml，千克kg，克g，毫克mg，微克ug，毫米汞柱mmHg，厘米水柱cmHO2，小时h，分钟min等。 书写要求 5. 用规范汉字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。文字工整、字迹清晰、表达准确、标点正确、用语适宜、签名清晰、不允许涂改。 书写要求 6. 书写过程中出现错别字，应用同色笔在错字上画“＝”，在其上方或后面写正确的字。不得在原字上改，不得刀刮，不得胶粘，不得用涂改液。每张记录划改不超过三处，每处不超过5个字。 书写要求 7. 因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 8. 按照规定的格式和内容书写，记录要签全名，要求谁记录谁签名，时间更改的记录要签全名。 书写要求 9. 实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，带教老师或高年资护士必须检查其护理记录的书写内容并签字。进修护士应当由医院根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 10. 遵循及时、清晰、准确、完整、简要 的基本原则。 内容书写要求 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，不能漏记，以保证记录时效性。 清晰 字迹清楚，字体端正，保持表格整齐，不得涂改、剪贴和滥用简化字。 内容书写要求 准确 准确是指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误。护士观察病情、执行长期及临时医嘱等均需在护理记录单上体现并准确记录时间签名，使每项操作执行有据可查，真正落实了“谁观察、谁负责、谁记录、谁执行、谁签字”的记录原则。 内容书写要求 完整 眉栏、页码须首先填写。记录应连续，每项内容记录后签全名，特殊情况应详细记录并及时汇报、交接班。 简要 记录内容应尽量简洁，流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免含糊不清，以便医务人员快速获取信息。 危重患者护理记录单归档保存 护士在床旁完成护理记录单全部记录，次日由高年资护士检查整理并签字。在审查、修改和补充护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。存入病历时将护理记录单排序对折并装订整齐。 记录存在问题（1） 护理单书写不全 眉栏、接班内容、签名、患者护理常规部分，由于护理人员疏忽或患者客观原因常有漏填现象。 记录存在问题（2） 字体潦草，有涂改 如果书写笔迹潦草，不能够明确辨认，会影响其他工作人员对病情的了解。在记录中写错字，然后用刀或胶布将错字刮掉或粘掉， 或者在原有错字上反复描写，这样的做法使护理文件失去了它的法律效力。 记录存在问题（3） 护理效果以及观察病情 护士临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后病人的反应等。实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中没有体现，生命体征、临床表现、患者主诉、阳性结果和体征为记录重点。 记录存在问题（3） 如病人有症状时医生未给予处理意见，“观察”同样也是医嘱，护士要记录“遵某某医生嘱继续观察患者病情变化（暂停某药物泵入）” 。 记录存在问题（3） 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记。如上消化道出血的一位患者，在出血停止一周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。 记录存在问题（4） 语言表达含糊不清，逻辑性差 我们在记录中常常可以看到