相关护理文书书写规范幻灯片(1)_【课件】.pptVIP

;;;一、体温单 二、医嘱单记录要求 三、护理记录单要求 ;体温单;体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。;（一）楣栏;(三)生命体征绘制栏;(三)生命体征绘制栏;(三)生命体征绘制栏;(三)生命体征绘制栏;（四）特殊项目栏;（四）特殊项目栏;（四）特殊项目栏;（四）特殊项目栏;（四）特殊项目栏;医嘱单;医嘱单;;2、临时医嘱因故不再执行，需有医师在未执行部分的医嘱上写“取消”二字，并由医师签名。 3、紧急医嘱处理时间不能超过15分钟。 4、需要皮试的药物，执行后需有药物批号、皮试结果。 5、临时医嘱处理和执行需有时间及签名。 6、所有医嘱需经双人核对无误后方可执行。 ;病重（病危）患者护理记录;重（病危）患者护理记录;; ;书写内容;;书写要求;;;; 11、“病情观察及措施”栏： ①简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 ②记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、去手术室时间、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口情况、引流情况等；或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入监护室的原因等。 ;③死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。 ④按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱