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妇科病史及体格检查 温州医科大学附属第一医院 妇科 朱芳芳 引言 仔细询问并书写病史是疾病诊疗的最初阶段。 进行必要的体格检查是诊断的必要步骤。 适当的辅助检查是确诊的关键手段。 一般情况 姓名：××× 邮编： 性别：女 单位或现住址：福建省南安市成功街XX号 年龄：44岁 身份证号码： 婚姻：已婚 户口地址： 民族：汉族 联系电话： 出生地：福建省南安市 入院日期：2007－10－15 职业：干部 病史陈述者：患者本人 问诊 问诊 年龄：不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病 已婚未婚 问 诊 主诉 从患者所述病情中归纳出来的主要症状、体征。 要求――精练、确切 22个字 按时间顺序 突出症状 优先考虑主要症状 导出诊断 问诊－主诉 患“卵巢囊肿”病5年 普查发现子宫增大3个月 停经60天，腹痛2天，阴道流血13天 下腹时有隐痛、时有腰酸1个月，并见带下增多，上症近3个月加重 问诊 现病史 ――指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。 对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚为重要。 问诊－现病史  一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，如睡眠、饮食、二便、精神状态、体重变化等。 问诊－现病史 停经：年龄、婚否、性生活情况、避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或环境改变，是否患有他病或手术史。 阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问再上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无组织物排出。流血的诱因？周期？ 带下异常：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。 问诊－－现病史 与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。 与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便异常或身痛、汗出不止等。 腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有无关系。 问诊－－现病史 不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况，丈夫健康状况，既往诊治情况。 伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持续的时间，病势的轻重，是偶病还是每次必病，能否自行缓解消失。 问诊 月经史：初潮年龄、月经周期、经期、经量及经质情况。经期有无伴随症状，末次月经时间，绝经年龄。 婚产史：结婚年龄、配偶年龄及健康，孕产情况，节育措施。 问诊 既往史：了解与现病有关的病史，以往的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。 家族史：父母、兄妹及子女的健康状况，有无遗传病及传染病等。 个人生活史：生活嗜好、卫生习惯、居住环境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。 体格检查 按照由上到下的顺序进行体检。包括肤色、黏膜充血黄染、苍白与否、淋巴结有无肿大等 注意有无皮疹、手术疤痕 阳性体征固然重要，但阴性体征不能省略，因其有排除诊断的作用。 体格检查 头面部 四肢 腹部（包括妇科检查及孕期腹部检查） 盆腔检查 –page4 是了解、诊断妇科疾病的主要方法与重要依据。 检查器械包括无菌手套、阴道窥器、棉签、消毒液、石蜡油。 盆腔检查 双合诊：了解有无盆腔肿块，压痛及范围 三合诊：主要是针对妇科恶性肿瘤进行临床分期时的检查，了解肿瘤侵犯的范围。 肛诊：主要针对未婚女性进行检查是的手段。（注意） 双合诊 先观察外阴情况：有无红肿、溃烂、肿块等。 窥阴器扩开阴道暴露宫颈，如发现白带异常或宫颈糜烂，应现取白带或行宫颈刮片。 取出窥阴器再行双合诊。 三合诊 一般是恶性肿瘤的适应检查方法。 先行双合诊了解基本情况。 更换手套再行检查（防止人为造成癌肿扩散）。 检查目的：了解肿快大小，韧带浸润情况，特别是宫颈主韧带的情况，癌肿有无到达盆壁，有无手术时机。 盆腔检查 妇科检查记录 外阴：发育正常，已婚经产型，阴毛呈女型分 布，两侧大小阴唇对称，尿道口正常， 无红肿溢脓，前庭大腺不肿大。 阴道：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分 泌物，无异味，阴道后穹窿无饱胀。 宫颈：光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举 痛。 子宫：后位，增大如孕8周大，外形尚规则， 质硬，无压痛，活动度好。 附件：双侧未扪及包块，未及压