心力衰竭诊断和治疗指南ppt课件.pptVIP

HF-PEF概述 HF-PEF通常被称为舒张性心衰 由于左室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末压增高而发生心衰。 HF-PEF约占心衰总数的50%（40-71%），预后与HF-REF相仿或稍好。 HF-PEF的诊断 主要临床表现 有典型心衰症状和体征 LVEF正常或轻度下降（≥45%） 有相关结构性心脏病存在的证据和（或）舒张功能不全 超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等。 HF-PEF的诊断 其它需考虑的因素 应符合本病的流行病学特征：大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往长期高血压病史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。 BNP和NT-proBNP测定有参考价值，但尚有争论。如测定值呈轻至中度升高有助于诊断。 HF-PEF的超声检查 超声心动图参数诊断左室舒张功能不全准确性不够，重复性较差。 二尖瓣环舒张早期心肌速度（e’）可用于评估心肌的松弛功能，则与左心室充盈压有关。 左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括：e’减少（＜9cm/s）、E/e’增加（＞15）、E/A异常（＞2或＜1），或这些参数的组合。 HF-PEF的治疗要点 多项临床研究均未能证实对HF-REF有效的药物如ACEI、ARB、 β受体阻滞剂等药可改善HF-PEF患者的预后和降低病死率。 积极控制血压：目标血压低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜130 mmHg，舒张压＜80 mmHg（Ⅰ类，A级）。5大类降压药均可选，优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。 应用利尿剂。可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(Ⅰ类，C级)。 地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(Ⅱb类，C级)。 HF-PEF的治疗要点 控制AF心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：①慢性AF应控制心室率(Ⅰ类，C级 )；②AF转复并维持窦性心律,可能有益(Ⅱb类，C级)。 逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（Ⅱb类，C级）。维拉帕米有益于肥厚型心肌病。 血运重建治疗。由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（Ⅱa类，C级）。 如同时有HF-REF，以治疗后者为主。 急性心力衰竭（AHF） 急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作和（或，）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿期。 急性心力衰竭的临床分类 谢谢！ 成人心衰患病率1%以上，70岁以上心衰患病率10%以上 慢性心衰症状及体征稳定1月以上称为稳定性心衰；慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰 ACEI禁忌证 禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女 以下情况须慎用： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。 高钾血症(＞5.5mmol/L)。 伴症状的低血压(收缩压＜90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。 左室流出道梗阻 ACEI的不良反应 咳嗽：干咳，见于治疗开始的几个月内。如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用并改用ARB。 高血钾： 血管性水肿：较为罕见(＜1%)，可出现声带甚至喉头水肿等严重状况，危险性较大。多见于首次用药或治疗最初24h内。 β受体阻滞剂 治疗初期对心功能有抑制作用，LVEF↓；长期治疗(3个月时)则改善心功能，LVEF↑；能使心室重构延缓或逆转。降低死亡率（35%）、住院率（28-36%），显著降低猝死率（41-44%）。 β受体阻滞剂应用要点 慢性收缩性心衰，NYHA I、Ⅱ、Ⅲ级的患者，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用β受体阻滞剂。 NYHA Ⅳ级心衰患者，需待病情稳定(已无明显液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下从极小剂量开始应用。 起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量。 β受体阻滞剂应用要点 清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。从极小剂量开始，每2～4周剂量加量。 症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。 β受体阻滞剂制剂及剂量 药物 起始剂量 目标剂量 酒石酸美托洛尔 6.25mg bid/tid 50mg bid/tid 琥珀酸美托洛尔 11.875-23.75 mg/d 142.5-190.0 mg/d 比索洛尔 1.25 mg qd 10mg