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护理不良事件 目 录 1 、护理不良事件的定义 2 、护理不良事件的分类及分级 3 、护理不良事件的影响 4 、护理不良事件发生的相关原因 5 、护理不良事件报告制度及流程 6 、护理不良事件防范措施 一、护理不良事件的定义 护理不良事件:是指与常规治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件。 常称为护理差错和护理事故，为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成心理负担与压力，科室合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。 二、护理不良事件的分类:包括患者在住院期间发生的及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 给药错误、输血错误、输液反应、药物外渗 管路滑脱、烫伤/烧伤、误吸/窒息、咽入异物 患者识别错误、管路识别错误 意外伤害（咬破体温计、病人约束意外等） 病人跌倒坠床、走失、自杀、猝死 病人运输途中发生病情变化、医疗器械故障 … … 三、护理不良事件分级（香港医管局） 0 级：事件在执行前被制止. Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。 四、护理不良事件的影响  增加病人痛苦 延长病人住院时间 增加病人经济负担 增加医院经济负担 影响护理队伍形象 影响医院整体形象 下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级 1)?口服药错发，但能及时发现，未造成后果。 2)??静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm 面积10cm； 3)??留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 4)??病人发生压疮： Ⅱ度压疮。 5)??执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。   答案： 1)??口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 答案： 2)??静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm 面积10cm Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 答案： 3)??留取标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 答案： 4)??病人发生压疮： Ⅱ度压疮。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 答案： 5)??执行医嘱：没有及时执行，影响治疗效果，延长治疗效果和住院时间。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 四、引发不良事件的相关因素 导致原因？ 人力资源配置不足，工作繁忙 责任心不强，查对制度执行不到位 护理安全意识缺乏 护理质量考核不严格，奖罚力度不够 专业理论及技能水平低下 工作经验不足 五、护理不良事件报告制度 报告范围: 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 上报时限: 1、发生0级、Ⅰ级不良事件者，填写“不良事件上报表”，护士长每月统计后上报护理部 2 、发生Ⅱ级不良事件者，要求24小时内报告护理部 3、发生Ⅲ级至Ⅵ级不良事件者，在处理的同时立即报告护理部及院领导。 报告形式: 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、电话报告 3、书面报告 上报程序： 护理不良事件发生后，由当班护士在本班内填写，记录不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，护士长或责任组长审核、签字，在规定时间将不良事件上报表交至护理部。 六、护理不良事件上报流程 武威市人民医院护理不良事件登记本