病历书写基本规范2010版ppt课件.ppt

个人史： 出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。 起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。 过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 ★注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限。 儿科包括：出生史、喂养史、生长发育史 根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略 《入院记录》书写注意事项 婚育史： 是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。 《入院记录》书写注意事项 月经生育史： 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下： 经期天数 初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如： 间隔时间 3-4 3-4 13 ------ 48岁 或 13 ------- 2008-7-16 30-42 30-42 《入院记录》书写注意事项 家族史： 家族中有无同类病人 直系亲属健康情况 已故直系亲属死亡原因 家族中有无遗传倾向的疾病 直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女 《入院记录》书写注意事项 病史询问：详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质(如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜间咳嗽或运动后加重等)、有无打鼾，有无异物或可疑异物吸人史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等，要注意患儿暴露的环境因素(如被动吸烟、环境污染、大气污染等) 体格检查： 按系统循序进行书写 如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） 与主诉、现病史相关查体项目有重点描述 与鉴别诊断有关的体检项目充分 内容与主诉、现病史和第一诊断相符 避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述 专科情况：按需要书写专科情况，要求全面、正确 《入院记录》书写注意事项 辅助检查： 与本次疾病相关的主要检查及结果 写明检查日期 非本医疗机构的应写明检查的医院全称 避免用“暂缺”代替辅助检查，若入院前确实未做任何检查的可说明。 《入院记录》书写注意事项 初步诊断： 诊断合理、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？” 医生签名： 手写签名 字迹清晰、可辨 注意医师资质 《入院记录》书写注意事项 1）首次病程记录 2）日常病程记录 3）上级医师查房记录 4）疑难病例讨论记录 5）交（接）班记录 6）转科记录 7）阶段小结 8）抢救记录 9）有创诊疗操作记录 10）会诊记录 11）术前小结 12）术前讨论记录 《病程记录》书写内容 13）麻醉术前访视记录 14）麻醉记录 15）手术记录 16）手术安全核查记录 17）手术清点记录 18）术后首次病程记录 19）麻醉术后访视记录 20）出院记录 21）死亡记录 22）死亡病例讨论记录 23）病重（危重）患者护理记录 首次病程记录 示例 由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼后，写出病例特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐明诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点问题进行分析讨论 诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划（包括检查计划和治疗计划），要体现出对患者诊治的整体思路。 《病程记录》书写注意事项 日常病程记录 基本要求： 经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有经治医师签名） 先标日期、时间，另起一行记录具体内容 书写时限及次数：病危随时记录，至少每天1次；病重至少2天1次；病情稳定至少3天1次 《病程记录》书写注意事项 日常病程记录 记录内容包括： 病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因 三级医师查房记录 对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据 各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的分析、处理意见 所采取的治疗措施及