心肺运动试验在慢性心力衰竭的应用_王宁夫—教学课件，幻灯，.ppt

心肺运动试验在慢性心力衰竭的应用 心力衰竭的总体预后很差,其长期的心源性死亡率和总死亡率、心血管事件发生率、再入院率均很高，进行准确的临床和治疗评估并给予相应的治疗，对改善预后有重要意义。 从临床角度，心肺运动试验在心力衰竭尤其是收缩性心衰中应用最为广泛，主要源于其对预后判断的价值。 心肺运动试验 运动与作功 氧摄取量与心功能 氧摄取(标准) 氧摄取(标准) 氧摄取(标准) 慢性心力衰竭心预后的评估 最先引起关注的研究是V-HeFT（退伍军人心衰研究中）。 研究发现在峰值氧耗量O2max =14.5 mL/kg患者中死亡率是大于该数值患者的两倍，这个发现比试验所观察药物所达到的效果还要有意义。 慢性心力衰竭心预后的评估 Mancini 等研究具有里程碑的意义。 116 男性慢性心衰患者被分为三组：峰值氧耗量 14 mL/kg/min 并接受心脏移植治疗；峰值氧耗量 = 14 mL/kg/min并延缓移植， 峰值氧耗量 14 mL/kg/min 因并发症排除心脏移植 ，一年生存率三组分别 48%， 94%和 47%，值得注意的是峰值氧耗量 10 mL/kg/min生存率更差。 上述研究结果被AHA和ACC采纳作为心脏移植病人筛选和治疗的标准。同时强调一旦治疗开始执行并且维持，峰值氧耗量具有预测价值，峰值氧耗量 14 mL/kg/min的患者， 需按照运动试验方案确定达到最大运动的同时满足无氧域近似 50% ~70%最大氧耗量。 慢性心力衰竭心预后的评估 由于上述研究的结果，在国外心肺运动试验作为慢性进展心衰患者预后判断的重要指标，尤其准备做心脏移植的患者。 目前最常用的是Weber-Janicki 分级 慢性心力衰竭心预后的评估 心肺运动试验分级提出了准确的定量的标准，使心功能减退分级客观规范，有助于纽约心脏学会心功能分级的未尽善处。 慢性心力衰竭心预后的评估 慢性心力衰竭心预后的评估 慢性心力衰竭心预后的评估 慢性心力衰竭心预后的评估 整个队列随访信息完成了98.3%，在平均四年的随访过程中，187 病人死亡(29%) ，101进行了心脏移植，精确的1和5年生存率分别为90.5% 和 73.4%， 运动峰值氧耗量(VO2)是独立的危险因子，比达到的运动功率和其他运动和临床变量价值更大， 生存率近20%的差别主要在于10 ~17 mL/kg/min范围外，在范围之外生存率变化具有差别(P .01)，之间的数值其意义是相似的。 慢性心力衰竭心预后的评估 慢性心力衰竭心预后的评估 Peak VO2 是预测心衰死亡的重要方法，但是切割点是否存在还不清楚，因此在预测严重心衰时在采用多变量模式更为合适。 慢性心力衰竭心预后的评估 研究目的：评价心肺运动试验在老年慢性心力衰竭患者中对预后的预测价值。 研究设计：采用回顾性队列分析，根据患者的临床症状和辅助检查收集从 1992.1到 1997.5年龄超过70 岁慢性心力衰竭患者共有50 患者(平均年龄75.9 ±4.5岁, 女性8人 )。 NYHA 分级 I级 3人, II级25人, III级20人, IV级2人。 所有病人由英国国家统计局资料随访两年。 研究方法：所有病人资料中均进行了心肺运动试验、核素左心室造影心脏超声、血生化学检查，收集统计分析。连续变量采用Cox回归分析。 慢性心力衰竭心预后的评估 结果： 心肺运动试验(峰值氧耗量）15.2±4.5ml/kg/min， VE/VCO2：38.7 ±11.8， 核素左心室造影LVEF32.8±14.3%； 心脏超声 (LVDV 6.1±1.1) cm, LVSD( 4.7 ±1.5)cm. 随访结束时, 26病人死亡.生存者中位随访时间为 47.7 月 (31.5–53.5月). 第一年死亡率：18% 第二年死亡率：29%. 慢性心力衰竭心预后的评估 非变量分析时VE/VCO2 (p 0.0001)， NYHA 分级(p 0.001)，峰值氧耗量(VO2) (p 0.01)，LVSD (p 0.05), 血清钠、均具有显著的预测能力. 慢性心力衰竭心预后的评估 多变量分析只有VE/VCO2 (p 0.01), NYHA 分级(p 0.05), 峰值氧耗量(VO2) (p 0.05)具有显著的独立的预测价值。 结论：老年心力衰竭患者具有很高的死亡率，心肺运动试验在这组病人危险分层可提供重要的信息，应该值得重视。 呼吸困难的鉴别诊断 病 例 54岁，男性，主诉劳力性呼吸困难 既往有2型糖尿病和35年吸烟史，14月前发生急性前壁心肌梗塞，最近心超发现射血分数为25%，心肌梗塞后该