心力衰竭诊断和治疗—教学课件，培训幻灯，.ppt

心力衰竭最新治疗 大连医科大学抚顺市中心医院 孙 玲 教授 2008年8月15日 ※心衰病人的分类 A期：病人有心衰的高危因素； B期：无症状伴有左心室功能不全； 良好代偿C期：病人有轻微症状并在门诊接受治疗； 早期失代偿C期：病人因失代偿首次住院； 反复失代偿C期：病人因反复失代偿发作而反复住院； D期：难治性终末心衰。 ※心衰治疗的关键点 A 期：预防和治疗心衰的危险因素； B期：防治心衰临床恶化并治疗危险因素； C期：最主要和最频繁的多次急性失代偿的原因为液体负荷过重，因此限制液体和利尿是主要治疗，尽管不能延长生存，而且有副作用，但是不用病人就会反复发病。在晚期心衰时要注意低心输出量。 1.最初的评价 欧美国家心衰的病因多为冠状动脉疾病，所以需要做负荷试验； 发展中国家心衰的病因则多为难以控制的高血压所致的心衰； 2.改善生活方式和教育 低盐、低脂、限液2000ml/d； 戒烟； 运动； 3.药物 B-B 、ACEI对左心室扩大、既往心梗、的病人，可以降低死亡率（RCT）研究； B-B禁用：哮喘、休息时的肢体缺血、糖尿病伴发反复低血糖； B-B慎用：HR55次/分，SBP80mmHg，哮喘急性发作； 血运重建 左心室功能不全的病人开胸手术具有较高的死亡率，因此为了选择能够存活、CABG后能够恢复的病人，应当对心肌灌注、心肌存活进行评价。 心力衰竭病人的血运重建 心肌造影超声、多巴酚丁胺超声、心肌Tl201显像为三种确定有无存活心肌的方法； 冠状动脉疾病的超声：室壁运动的异常； 节段性功能异常伴有正常灌注和糖利用正常被认为是心肌顿抑； 节段性功能异常伴有灌注减少和糖利用正常被认为是心肌冬眠。 预防心脏猝死SCD 预防性安装ICD可以改善心梗后及左心室功能不全病人的生存率； 在NYHA-II级的病人能明显获益，可以减少绝对死亡率11.9%。（SCD-HeFT 研究）。 预防和治疗诱因 感染 心动过缓或过速 心肌缺血或心肌梗死 体力或情绪负荷 肺栓塞 高输出状态 心脏感染或炎症 伴随疾病（肾、肝、甲状腺、呼吸功能不全） 心脏毒性（化学药物、可卡因、酒精） 逆转心脏结构异常 矫正引起心室重构的疾病非常重要，如冠状动脉疾病、心律失常、酒精性，因为左心室重构是有害的、可以逆转，从而可以是疾病的进展停止；（Revert研究-BB） 可以逆转心室重塑的情况 病毒性心肌病 围产期心肌病 房颤引发的心肌病 主动脉狭窄伴左心室肥厚 酒精引发的扩张性心肌病 代谢性疾病引起的左心室扩张 长期未控制高血压后左心室肥厚 劳力诱发的心肌病 心动过速介导的心肌病 营养缺乏：B1,硒 代谢原因：低钙、低磷 内分泌紊乱：甲减、甲亢 C1期-代偿良好的病人 根据病史、体检、症状、体征将病人分为两类： 液体储留； 低心输出量-低灌注； 液体储留在不同器官会有不同的症状和体征； 如气短（肺充血和水肿）； 右上腹饱胀或疼痛，无力（肝充血）； 左上腹饱胀或疼痛（脾充血）； 小量进食即有饱胀（胃充血）； 此期病人早期表现为液体储留，之后则以低灌注表现为主； 全身低灌注：低输出或低灌注可表现为体力耐力减低，易疲乏，困倦，没精神； 低灌注可加重心绞痛（心肌灌注减少），或引起晕厥、晕厥前等脑部低灌注的表现； C期心衰的治疗方案 1.治疗基础病因： 治疗基础疾病：HTN,DM,CAD,DCM； 去除使恶化的因素：饮酒、吸烟、咸食、液体摄入过多、未控制的房或室性心律失常； 改变生活方式：戒酒、戒烟、运动、低钠、低胆固醇饮食、限制液体、减重计划； C期心衰的治疗方案 2.预防心功能恶化的药物：ACEI、BB； 3.减少死亡率的药物:ACEI,BB,ARB,肼苯哒嗪-硝酸酯类，醛固酮拮抗剂； 4.控制症状的药物：ACEI、BB、ARB、洋地黄、利尿剂； 5.避免使用的药物：多数抗心律失常药物、多数CCBs、非甾体抗炎药、三环类抗抑郁药、抗组氨药、草药如麻黄素等。 C1期病人-在门诊应进行的处理方案 1.左心室收缩功能的评价； 2.每次复诊都有体重的变化； ‘3.每次复诊都要测量血压； 4.完成关于容量状态的体格检查； 5.活动水平和功能状况的评价； 6.存在或不存在恶化因素：不稳定CAD、未控制HTN、新的或恶化的瓣膜病； 7.病人理解并依从限盐； C2期-ADHF-急性失代偿性心衰 首次入院的治疗 首先应当明确的是发生心衰的促发因素、识别心衰死亡率高的病人，使治疗针对减少致残率和死亡率； 死亡高危病人的识别 ADHERE registry 心衰死亡率高的单一预测因素： 入院时BUN43mg/dl； 继之出现入院收缩压115mmHg； 再其后出现血清肌酐升高2.75mg/dl。 美国心衰协会短期应用扩血管药物指南 在没有低