心血管病常用药物地合理应用.ppt

心血管病常用药物的合理应用 北京协和医院心内科 严晓伟 用药中应注意的问题 药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用 掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药 兼顾合并症的药物治疗，起到“一石二鸟”的作用 尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物 慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性 心血管药物的治疗指数低 降血压药物的合理应用 HOT研究：需要用联合治疗来血压达标 欧洲高血压指南2003推荐联和治疗药物搭配 血压的“点” 与 “全景” ：诊所血压与动态血压 强适应症用药（JNC-7） 心力衰竭的药物治疗 应用洋地黄的注意事项 ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 用于所有LVEF降低（40-45%）的患者，以改善存活、症状、减少住院次数（1A） 对没有液体潴留的患者，可以作为起始用药，对液体潴留患者，ACEI应与利尿剂合用（1A） 采用ACEI有效剂量治疗（1A），不能根据症状改善与否确定用药剂量 ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 在不能耐受ACEI的有症状患者，ARB可作为ACEI的替代药物以改善患病率和病死率（1B） 在仍有症状的患者，ARB可以与ACEI合用 ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005 β受体阻滞剂 推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌症（1A） 推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔 (nebivolol) 用于心力衰竭治疗 (1A） ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005 β受体阻滞剂用于抗心律失常治疗 β受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（1A） 在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，β受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa, C） Β阻滞剂治疗心衰注意事项 心功能相对稳定，无其它禁忌症 无明显液体潴留的证据 利尿剂 ±地高辛，不必要在ACEI调整完毕后使用 极低剂量开始，每2～4周剂量倍增，调整合并用药。b 阻滞剂的耐受性为80～90% 病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药 以靶剂量或最大耐受量长期维持 CIBIS III: 主要联合终点 CIBIS III: 全因死亡 治疗早期必须观察的内容 症状和体征 血压 心率和心律 体重 必须牢记 Get the patient to dry weight before treatment Keep the patient at dry weight during treatment ? 阻滞剂的起效时间 0 调脂药物的合理应用 ATP III补充报告首次提出“极高危” - PROVE IT的证据 危险分层（二） 极高危 (Very high risk) 存在确立的心血管病，加以 (1)多种重要危险因子，尤其糖尿病 (2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟 (3)代谢综合征的多种危险因子 （尤其是TG ? 200mg/dL+非HDL-C?130mg/dL且HDL-C40mg/dL) (4) 急性冠脉综合征 LDL-C 70mg/dL作为可选择的治疗目标 对高危 (冠心病及其等危症)人群的治疗策略： LDL-C目标值为 100mg/dl（LDL-C下降至少30－40％） （对极高危患者LDL-C 70mg/dl为可选择的治疗目标 ） 如果LDL-C≥100mg/dl，降LDL-C药物与生活方式改变同时进行； 如果LDL-C100mg/dl，在很高危患者可考虑应用降LDL－C药物 以达到LDL-C70mg/dl； 如果高危者伴高TG和低HDL-C，可考虑合用贝特类或烟酸；  ATP III 补充说明强调高危和中等高危患者 治疗强度至少要达到LDL-C降低30-40% 现有他汀达到LDL-C降低30－40％所需剂量（标准剂量）* 冠心病患者需要格外关注药物的安全性 药物间相互作用 肌毒性 肝毒性 ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 他汀类药物应避免使用或减少剂量： 高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危 瘦弱体型 多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病） 合并应用多种药物 严重感染、休克或围手术期 合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。