急性肺栓塞地规范化治疗.ppt

急性肺栓塞的规范化治疗 大连医科大学附属第一医院 王峰 前 言 肺栓塞是一种多发病和常见病，近年来在临床工作中已被逐渐重视。大面积肺栓塞导致血液动力学改变的患者中死亡率超过30%，其中约2/3患者于发病第1小时内死亡。所以，对急性肺栓塞患者采取快速有效的诊断与治疗显得尤为重要。 基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）：以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 基本概念 大面积肺栓塞：指栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶但伴血压下降（体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟） 次大面积肺栓塞：肺栓塞，右心功能减退 肺栓塞的流行病学 美国发病率和死亡率 每年90万新发VTE患者，其中30万人死于PE 我国发病率和死亡率 脑卒中患者DVT发生率21.7%，骨科病人DVT发生率25.5-50%。 肢体静脉血栓病人中肺动脉栓塞发生率是 45% 。 肺栓塞的流行病学 肺动脉栓塞是较为常见的疾病，我们既往所认识的肺动脉栓塞多数是致死性肺动脉栓塞，它仅是肺动脉栓塞的一种类型。 肺栓塞临床表现 四个症候群: 猝死 急性肺心病 肺梗死 “不能解释的呼吸困难” 慢性反复性肺血栓栓塞 肺栓塞辅助检查 血气分析 低氧血症 低碳酸血症 心电图：观察动态改变有意义 窦性心动过速 T波倒置 ST段 肺动脉栓塞的CT表现 下肢深静脉检查 静脉造影:明确栓子来源 放射性核素静脉造影 血管超声多普勒检查 下肢深静脉造影 肺栓塞的诊断策略与方案 临床表现： D-二聚体：有大的排除性诊断价值。酶联免疫吸附法可靠。 血气分析：低氧血症。 CTPA、CTV：多层螺旋CT准确诊断包括亚段及以下水平的PTE，同时可以排除性诊断肺部其他疾患。CTV诊断下肢深静脉血栓有一定价值，为诊断PTE提供依据。 下肢静脉超声：诊断下肢深静脉血栓，为诊断PTE提供依据。 肺栓塞的诊断策略与方案 PE临床诊断评价评分表 急性肺栓塞的处理策略 急性肺栓塞的治疗目的 度过危险期 缩小和消除血栓（深静脉血栓和肺栓塞） 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 防止再发 注意：急性肺栓塞死亡者80%死于发病后2小时以内！！ 急性肺动脉栓塞治疗 一般治疗 监测生命体征 动态监测心电图、动脉血气分析 镇静、绝对卧床 抗炎 抗凝 呼吸循环支持治疗 吸氧、机械通气、 PTE抗凝治疗 静脉和/或口服抗凝：基础治疗手段 普通肝素、低分子肝素、华法令 有效防止血栓再形成和复发，同时动员机体自身纤溶机制溶解已经形成的血栓。 疑诊PTE时即可进行有效的抗凝 相对禁忌症:活动性出血、凝血功能障、血小板减少、严重的高血压等。 并发症:致命性大出血 PTE抗凝治疗 普通肝素：负荷量2000-5000IU，之后10-30IU/Kg/h持续静点，监测APTT，在1.5-2.5倍之间。 低分子肝素：100IU/Kg/次，1-2次/天 华法令：长期抗凝首选。保持国际标准化比值在2.0-3.0之间。 PTE抗凝治疗 PTE的溶栓治疗 适应证： 大块肺动脉栓塞 肺栓塞只要血流动力学有改变者 并发休克和体动脉低灌注 原有心肺疾患的次大块肺栓塞引起循环衰竭者 有呼吸窘迫症状的肺栓塞患者 肺栓塞后出现窦性心动过速 PTE的溶栓治疗 溶栓个体化，一般时间窗14天内，48小时内效果最佳 并发症：出血 绝对禁忌证：活动性出血、近期自发颅内出血 相对禁忌症：2个月内的颅内出血、颅及脊柱手术、10天内的外科大手术、活动性的肠道出血、分娩等。 PTE的溶栓治疗 尿激酶（UK）：20000IU/Kg/2h 或负荷量4400IU/kg,10min,之后4400/IU/kg/h,维持12-24h 重组组织型纤溶酶原激活剂（Rt-PA）： 50-100mg，持续静脉滴注2小时 推荐首选rt-PA 总有效率：96.6% 程显声，等。《中华内科杂志》，2002.41：6-10 《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》2009 PTE治疗方法 手术血栓切除：一般不推荐 禁忌症： 并发症 手术死亡率 PTE治疗方法 介入治疗 1971年Greenfield首先应用于临床 一根导管 诊断PTE 治疗PTE 减少死亡率和并发症的发生 PTE介入治疗 适应证： 急性大块肺动脉栓塞：临床出现严重的呼吸困难、发绀、胸痛、低氧高碳酸血症等症状。 急性PTE伴低血压（收缩压＜90 mmHg或收缩压降低＞40 mmHg） 超声心动图检查示右室后负荷增加和/或肺动