糖尿病与大血管并发症课件.pptVIP

糖尿病与大血管并发症 Diabetes and Macrovascular Complication 首都医科大学附属北京同仁医院 秦明照 2型糖尿病的危害-慢性并发症 冠心病、中风、周围血管疾病等血管并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因 “Ticking Clock” Hypothesis 糖尿病并发心血管疾病的机制 高血糖 高血糖致动脉粥样硬化主要机理： 高血糖使线粒体产生过量反应性氧化产物，激活核因子kB，启动炎症反应： 发生在胰腺：胰岛素分泌异常 发生在肌肉、脂肪：胰岛素抵抗 发生在血管内皮：内皮炎症，激活动脉粥样硬化 氧化应激引起胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤” 糖尿病高血糖引发心血管疾病的机制 糖化血红蛋白对2型糖尿病冠心病的预测 高血压 糖尿病患者比普通人群高血压患病率高 WHO报告：20-40%糖尿病患者伴高血压 初诊2型糖尿病高血压患病率39%（UKPDS，3846人） 高血压人群糖尿病患病率也升高 2型糖尿病患者SBP 和 CV死亡率密切相联 LDL-C 是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子英国糖尿病前瞻性调查(UKPDS)--CHD主要危险因子的作用 危险性降低 LDL胆固醇 下降1mmol/l 36% HDL胆固醇 增加0.1mmol/l 15% 收缩压 下降10mmHg 15% 糖基化血红蛋白 下降1% 11% Annals of Internal Medicine 1996; 124, 136 糖尿病患者的动脉粥样硬化 占所有糖尿病死亡率的 80% 75% 死于冠状动脉粥样硬化 25% 死于脑血管与外周血管疾病 占所有糖尿病并发症住院率的75%以上 超过50%的新诊断糖尿病患者有冠心病 动脉粥样硬化常发生于同一个体的多个器官 糖尿病患者心血管疾病风险增加2～4倍 冠心病 糖尿病合并冠心病的临床特点 冠脉造影特点：狭窄更严重，病变范围更弥漫、远端病变多，闭塞病变侧枝循环差 糖尿病介入治疗：再狭窄率高，无事件生存率较低 多支病变者CABG优于PCI（DES） 降糖 强化降糖的新证据 2008 ACCORD HbA1c 7.5--6.4% ADVANCE HbA1c 7.3—6.5% VADT HbA1c 8.4—6.9% 更低的降糖目标----大血管未获益 不良事件增加 降糖 强化降糖未改善大血管并发症甚至增加死亡率的可能原因 心血管事件? 心血管并发症? 降糖药物的不良反应? 配伍?低血糖? 其他危险因素未控制? 研究观察时间不够? 早期的强化降糖治疗具有后续效应，使患者持续获益 CVD合并高血糖的管理原则 REACH策略：温和平稳降糖 Risk factors management（危险因素管理） Early intervention（早期血糖干预） All-sides glucose control（全方位血糖控制） Combination rationality（合理配伍） Hypoglycemia prevention（低血糖预防） 　 糖尿病的降压治疗 糖尿病合并高血压 5类降压药对糖尿病心血管事件均有益 达标通常需联合用药 无论血压值，只要微量白蛋白阳性，就应降压治疗，特别应早用ACEI或ARB，延缓糖尿病肾损害进展 ?-阻滞剂、利尿剂应小剂量，最好不联合 糖尿病的降压治疗 ASH(2008)糖尿病降压策略 最大限度降低心、肾终点 降压达标，降蛋白尿达标 起始治疗6个月力争蛋白尿减少达30%以上 首选ACEI或ARB，1个月内加至所需最大量 糖尿病: 严格的血糖与严格的血压控制和UKPDS 结果的关系 血脂异常 4S、CARE、 LIPID、 HPS、 CARDS 他汀类药物干预治疗可使糖尿病冠心病危险性下降比非糖尿病人更明显 他汀治疗对于糖尿病患者冠心病及卒中的一级预防具有重要的意义 ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大JACC 2008;51(15):1512-1524 2007年《中国成人血脂异常防治指南》推荐： 冠心病患者的降脂治疗要更积极 2型糖尿病 糖尿病合并大血管病变 戒烟 控制血糖 HBA1c（达标） 控制血压 BP（达标） 控制血脂 C（达标）他汀类、