缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范课件.pptVIP

缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范 王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院 大纲 大纲 抗血小板制剂 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (阿司匹林，ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 静脉: 阿昔单抗, eptifibatide, tirofiban ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷 （波立维） 噻氯匹定（抵克立得） 卒中一级预防中的抗血小板药物 阿司匹林 RR=+7%(-5~+22%) 心肌梗死后阿司匹林 RR=-36%(-15~-51%) NNT=400 EUSI:2003 尽管阿司匹林不能降低健康人的卒中危险，但确实能降低心肌梗死的危险，推荐存在一个或多个血管危险因素的个体使用阿司匹林(I级证据)。 中国专家共识 对大多数人来讲，不主张使用阿司匹林作为卒中一级预防手段。 对于已经有明确心肌梗死的病人来讲，未了预防脑卒中，可以使用阿司匹林。 卒中二级预防中的抗血小板药物 阿司匹林 RR=-28(19-36%) NNT=77 Thienopyridines RR=-13%(3-22%) NNT=64 建议：非心源性卒中和TIA 对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿司匹林（50-325mg/d），或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。 对于有中高度出血并发症危险的病人，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d。 对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷。 心源性卒中：二级预防 抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤颤病人预防卒中的作用。 欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，发现阿司匹林组中相对风险16%，但未达到统计学意义。 建议：心源性卒中 1 对于伴有房颤的心源性卒中或TIA病人建议长期口服抗凝剂治疗。 2 如果有使用抗凝剂禁忌症的病人，建议使用阿司匹林。 建议：急性缺血性卒中 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。 使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。 除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。 大纲 前瞻性随机临床试验、双盲预后评价 Summary of Efficacy Outcomes 抗凝规范 抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残 抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中 抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发 抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓 磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出颅内微出血，从而降低抗凝所致脑出血 大纲 Rt-PA溶栓治疗 再灌注的效果 NNT=3.1 每给1000个病人治疗,大约323例病人会有良好预后 再灌注治疗的国际共识(tPA,3h) 美国 加拿大 南美 澳大利亚 欧盟 静脉溶栓 对发病3小时内的病人使用静脉 rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。 不支持使用链激酶和蛇毒。 其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase, urokinase, anistreplase, 和staphylokinase。 使用rtPA病人的特点 诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中 神经系统征象不会自然消退 神经系统征象不应轻微、孤立 治疗严重残障缺损的患者应谨慎 卒中症状未提示蛛网膜下腔出血 开始治疗时，距症状初始＜3小时 既往3个月内，无头部创伤和卒中 既往3个月内，无心梗 既往21天内，无胃肠道出血和泌尿道出血 既往14天内，无重大手术 既往7天内，在非压迫部位，无动脉穿刺 既往无颅内出血病史 血压无升高（收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg＝ 体检时，未发现活动性出血和急性创伤（骨折） 未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，INR≤1.5 若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围 血小板计数≥100000mm3 血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L） 癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损 CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域＞1/3大脑半球） 患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益 静脉rtPA方案 ? 0.9mg/kg（最大90mg）输注60分钟以上，其中10％的剂量在1分钟一次性给完 收住ICU或卒中单元进行监测 神经系统检查评估：rtPA输液期间 q15min；随后6小时 q30min；直到治疗后24小时 q4hr 若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、呕吐，暂停输液，急诊CT扫描 静脉rtPA方案 测量血压 q15min 2小时；q30min 6小时；q1hr 到治疗后24小