胃肠间质瘤靶向与近代外科治疗中地若干问题.pptVIP

胃肠间质瘤靶向与近代外科治疗中的若干问题 2008年 8月 29日 师英强 复旦大学附属肿瘤医院腹部外科 胃肠间质瘤（GIST） 靶向治疗改观了外科手术的地位 靶向与外科治疗是治疗GIST的方向 胃肠间质瘤的深入了解 靶向药物伊马替尼等药物的引入 外科治疗胃肠间质瘤的作用增强或减弱 复发转移病例处理方面又有所变化 有关外科治疗的地位及作用需重新评价 一、有关术前活检的问题： 传统的观念 不主张术前行肿瘤活检 引入有效靶向药物伊马替尼 较前更接受应用活检 今后的趋势 根据肿瘤生长特点决定 某些肿瘤较大且有张力，有完整包膜 有丰富的血供，并出现出血、坏死 按一般生长规律生长的肿瘤 外科医生活检的目的要明确 目前仍不主张无病理诊断盲目用药 NCCN 2007年版的指南认为： 只要是为避免外科手术所引起的功能损害，就可以考虑行 活检 后用伊马替尼治疗 2008年杭州中国胃肠间质瘤诊断治疗高峰会议: 病例讨论中出现有关是否活检选择方面已有50%的医生认 为可以行术前活检 有靶向治疗作为后盾，术前活检的观念 也在悄然 变化，并且正在与时俱进 二、有关外科手术后切缘阳性的情况 临床偶尔遇到切缘阳性的病例 目前尚无很好的明确结论 切缘阳性常发生在胃及直肠部位 肉眼观察切缘阴性者，术后会出现病理切缘阳性的情况 病理科医生认为: 只要切缘未观察到正常组织就应 视为切缘阳性 胃肠间质瘤手术切缘阳性后的病例应慎重选择手术 所谓切缘阳性再次手术并未发现阳性证据 服用伊马替尼可以达到治疗及预防的目的 并不一定所有切缘阳性者术后均复发 临床上可见复发病例服药后肿瘤消失的现象 三、新辅助治疗与辅助治疗 应用伊马替尼后，敏感性肿瘤可以明显减小其直径 因此可以使 不能切除的成为可以完整切除 某些需要联合脏器切除的手术成为单器官切除 使某些复杂的胰十二指肠切除及腹会阴根治手术， 变为简单的局部切除 必须要注意用药前与病人及家属沟通 选择新辅助治疗的用药时间很重要 理论上讲新辅助治疗用药应在最大效应出现后再手术 用药后2-12个月手术为宜 临床实践认为肿瘤经治疗后不再缩小 达到最大效应可以考虑及时外科治疗干预 Neoadjuvant Therapy 50%胃肠间质瘤术后容易复发，术后辅助治疗已成为共识 美国ACOSOG的Z9001试验在2007年公布 用药组一年生存率 达97%，而对照组83% 中国詹文华教授组织的国内16家单位 伊马替尼辅助治疗得到同样的效果 国外报道的历史对照资料也提示辅助治疗的重要性 但目前对用药的时间无法达到一致 最初为一年 现欧洲癌症研究治疗学会（EORTC）组织进行两年的临床试验 德国已有了三年的临床试验 2004年手术 服药1年后停药 2008年3月复发 08年复发后服药4个月 四、复发、转移性胃肠间质瘤的外科处理 复发、转移病例的单纯外科治疗效果较差 目前伊马替尼的应用使外科手术成为整个治疗 过程中的局部手段 外科手术在复发转移病人中的效果常分为两种情况 一种可以获得再切除，创造条件再进行进一步行靶向治疗 另一种情况是挽救性手术 此种手术后常可以达到暂时缓解 某些复发病例如同时能切除转移灶，是外科疗效的 最佳状态 此类病人属极高复发危险性，术后药物辅助治疗应为