艾滋病调查表.docVIP

附表1 HIV抗体筛查报告 REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING 秘密SECRET 编号NO． 送检单位 FROM 送检日期 DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY 送检标本 SPECIMEN 送检人群 POPULATION 姓名 NAME 性别 SEX 年龄 AGE 职 业 OCCUPATION 国籍 NATIONALITY 地址 ADDRESS 检测方法 METHOD 日 期 DATE 检测结果 RESULTS 酶联免疫 ELISA 结论 CONCLUSION 检测者 OPERATOR 签发者 HEAD 报告日期 DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY 筛查单位或实验室（公章） INSTITUTION OR LABORATORY 备注 NOTE PRINTED BY THE DEPARTMENT 附表2 HIV抗体筛查阳性送检单 秘密 编 号 送检单位 送检日期 年 月 日 送检标本 送检人群 姓名 性别 年龄 职业 住址（户籍） 现住址 既往病史 初 筛 试 验 复 测 试 验 第一次 第二次 检测日期 检测方法 试剂厂家 批 号 有 效 期 ELISA 法 OD 值 空 白 阴性对照 阳性对照 临 界 值 送检标本 结 果 检测者 审核者 送检单位（公章） 电话 邮编 备注：本表全部由送检单位填写 中国疾病预防控制中心制订 附表3 HIV抗体检测确认报告 REPORT OF HIV ANTIBODY CONFIRMATORY TESTING 秘密SECRET 编号NO． 送检单位 FROM 送检日期 DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY 送检标本 SPECIMEN 送检人群 POPULATION 姓名 NAME 性别 SEX 年龄 AGE 职 业 OCCUPATION 国籍 NATIONALITY 地址 ADDRESS 检测方法 METHOD 日 期 DATE 检测结果 RESULTS 酶联免疫 ELISA 免疫印迹法 带型 WESTERN BLOT BANDS 结论 CONCLUSION 检测者 OPERATOR 签发者 HEAD 报告日期 DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY 确认单位或实验室（公章） INSTITUTION OR LABORATORY 备注 NOTE PRINTED BY THE DEPARTMENT O 附表4 __________省（自治区、直辖市）HIV抗体检测数及阳性人数统计报表 __________年 季度 填报单位： 人 群 分 类 本 季 度 本年度累计报告阳性数 筛查 WB 用于监测的实验室检测方法报告疫情 检测数 阳性数 检测数 阳性 不确定 复检数 阳性数 性病病人 暗娼、嫖客 吸毒者 有偿供血（浆）者 受血或输注血液制品者 同性恋者 HIV阳性者的配偶/性伴 临床可疑者 术前检查者 献血员 出境、入境体检者 婚检者 孕产妇 无关联、自愿检测 流动人口 其它 合 计 单位（盖章）： 填表人(签字)： 报告日期： 年 月 日 附表5 艾滋病职业暴露个案登记表 一．基本情况 编 号 性别 年龄/工龄 / 职 业 工作单位 发生时间 发生地点 暴露时从事何种防治活动 是否接受过艾滋病安全操作培训 二．暴露方式 (一)接触暴露 1. 皮肤 无破损 □ 有破损 □ 2. 粘膜 □ 3. 接触部位