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（九）呼吸道管理 具体措施及注意事项： （1）胸腹带包扎不宜太紧，以免影响通气 （2）吸入的氧气必须湿化温暖，面罩供养可提高吸入氧浓度。有低氧血症时，可面罩与鼻导管两路给氧。 （3）痰液粘稠者，可应用超声雾化吸入，并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀释咳出。 * （九）呼吸道管理 （4）鼓励病人经常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰。 （5）痰多粘稠或病人咳嗽无力应行鼻导管吸痰：对心肺功能不全者，吸痰时间不可超过病人能够屏气的时间，间歇时用此导管供氧，交替进行。 （6）若以上治疗无效，病人出现肺不张，尤其是左侧肺不张，鼻导管无法进入，应用纤维支气管镜吸痰最为可靠有效。 （7）经鼻气管内插管：用于有呼吸困难，或术前心肺功能较差，或需辅助呼吸的病人。维持1周左右。注意积极清除插管和气管内分泌物。 * （九）呼吸道管理 （6）气管切开术 指征： 喉头水肿有严重呼吸道梗阻 气管软化或外表压迫，呼吸道不能维持通畅 呼吸道内大量分泌物，病人无力咳出，行各种治疗只能短时间奏效者 明显呼吸衰竭，严重ARDS或需用辅助呼吸的病人 * （十）术后胸腔出血及其处理 术后第一天胸液渗出500ml左右属正常范围 若血性胸液较多，应保持胸管通畅，并计算每小时胸液引流量，严密观察血压和脉搏的变化 给予纤维蛋白原、止血药和钙剂 病人症状、体征与失血速度、总量密切相关！ 剖胸止血 * （十）术后胸腔出血及其处理 剖胸止血的指征： 血性胸液每小时超过150ml，连续观察5h无减少趋势 经大量输血而休克征象无明显改善 估计胸内有大量积血者 对再次剖胸止血要积极果断！ * 剖胸止血前的治疗 备妥充足的补液和血源，以补充血容量的不足 中心静脉测压以避免补液过多引起肺水肿 血气分析检测便于及时通过氧气供给和调整补液纠正电解质、酸碱平衡紊乱 凝血时间的检测以及时运用凝血制剂纠正凝血功能的低下 * （十一）心律失常和心力衰竭 心律失常： 50岁以上病人剖胸术后急性心律失常发生率高达20％，70岁以上高达40％ 窦性心动过速是术后最常见的心律问题。 病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量 最常见的真正的心律失常是房颤和房扑，治疗首选西地兰。 室性心律失常以室早多见，治疗首选利多卡因。 * （十一）心律失常和心力衰竭 心力衰竭： 心功能减退和液体超负荷是最常见的原因 临床表现：进行性呼吸困难，PaO2降低但PaCO2正常，胸片显示肺有弥漫性充血和肺动脉楔压升高 治疗：强心、利尿，应用硝普纳类扩血管药，严格限制液体入量，有时需辅助呼吸 临床上不明显的心力衰竭是常见的，要引起重视！ * 肺部手术后的肺水肿 心源性--多由术后左心衰竭所引起 非心源性 肺部手术导致肺血管床的减少 手术对淋巴引流系统的损伤 输液量过多或输液速度过快 手术创伤的应激反应 低氧血症 败血症、尿毒血症和休克 * 肺部手术后的单侧肺水肿--特殊的肺水肿 术后突然余肺复张 “the down lung”综合症 --术中或术后长时间处于某种侧卧位，由于重力影响，位于上面的肺低灌注、高通气，而位于下面的肺由于相对的高灌注、低通气产生肺水肿 肺静脉血栓形成 * 肺水肿的诊断 症状--气急、浅快呼吸、端坐呼吸不能平卧、咳嗽伴有大量泡沫痰甚至痰血、严重时可有紫绀 体征--可能闻及水泡样罗音 X-ray--表现多样 不规则散布于肺野的斑片状增密阴影 肺门区最深，向外逐渐变淡的“蝴蝶状、蝙蝠翼状” 肺水肿的临床症状、体征乃至X线表现个体差异较大，有时可以不明显，导致贻误诊断 * 肺水肿的治疗 对症治疗 对因治疗 * 对症治疗--纠正低氧血症  鼻导管或面罩供氧 必要时呼吸机支持（采取PEEP模式） * 对因治疗 吗啡、西地兰、血管扩张剂--抑制肺毛细血管压力的上升 肾上腺皮质激素--降低肺毛细血管的通透性 乌司他丁、甲磺酸加贝酯等蛋白酶抑制剂--降低肺毛细血管的通透性 严格限制入水量，量出为入 利尿剂促进水分的排泄 使用白蛋白提高血浆的胶体渗透压，促进渗入肺组织的水分的吸收 NO具有降低肺毛细血管压力、抑制肺血管内微小血栓形成、抑制炎性细胞聚集及其内部趋化因子、激肽释放等作用 预防使用抗生素 * * * 一、术前准备 * （一）常规检查 病史和全面体格检查：对于评估病人手术能力和决定手术方案至关重要 实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、肺功能 影像学检查：胸片（有近期胸片结果者，超过2周应复查）、透视、CT、核素 心功能测定、动脉血气分析：心肺功能不全者 纤维支气管镜、食管镜、胃镜、纵隔镜 * （二）改善营养状况 纠正贫血 纠正水电解质失衡 输全血、血浆或白蛋白 进食困难者可给予静脉营养 补充维生素、微量元素 增强机体免疫机制