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湖南省邵阳医专附属医院 磁共振（MRI）申请单 申请医院： MRI号： 姓名 性别 年龄 科别 住院号 病室 床号 工作单位及住址 电话 磁共振禁忌事项，提请注意（必须填写，肯定画“√”，否定画“×”） 1、心脏起搏器：有 ，无 。2、手术引入金属夹，金属固定器：有 ，无 。 3、金属避孕环（检查骨盆应去除）：有 ，无 。4、妊娠不足3月者：有 ，无 。 5、身体内其他金属异物（眼球、颅内金属异物等）：有 ，无 。 主要症状 及体征 实验室检 查及特殊 检查 临床诊断 MRI检查 部位及目的 申请医师 申请日期 预约日期 检查费 MRI检查患者知情同意签字书 病友： 您好!MRI检查是一项安全的高科技检查方法，但是由于MRI具有强磁场，凡有金属的物品与抢救设施不能进入MRI机房，因检查时间相对较长、噪音较大，患者有幽闭感；患者进入磁体后医技人员不易观察患者情况等原因，因此下列情况需要你的配合与同意： 因MRI检查时间较长，很多生命支持设施与抢救设施不能随患者进入MRI机房，不具备抢救条件，故重症患者一般不做MRI。若临床医疗需要而非做不可的患者（如重症中风、急性脊髓外伤、严重主动脉夹层或动脉瘤有随时破裂的危险）在检查中可能意外死亡，需临床医师陪同。 儿童和不能配合检查的成人检查前必须采取镇静措施，镇静本身可能对病人造成意外（但其发生率极低），请家属密切观察病人。 需要增强检查者，可能出现药物过敏与意外（但其发生率极低）。 MRI检查过程中可能因为患者不能保持体位不动等原因而造成检查失败，其他详见MRI注意事项，如您对以上情况表示理解与支持，并同意该项目检查请签名： 同意检查！ 与被检者关系： 年 月 日 磁共振（MRI）检查注意事项 MRI扫描、扫描前准备及诊断过程较复杂，需要患者与MRI室医务人员密切配合。为保证扫描质量，顺利进行MRI检查，请广大患者及陪护人员来本室检查前仔细阅读以下注意事项： 所有检查者先申请单至MRI登记室划价，再到收费室交费，在申请单上留下您的通讯地址及电话号码，然后到MRI登记室登记、编号，等待检查。 凡是心脏起搏器佩戴者，金属心瓣膜置换者严禁进入MRI检查室及接受MRI扫描检查。 颅内动脉瘤银夹夹闭、胆道及其他部位银夹夹闭患者，脊柱骨关节等金属植入物，以及体内钝性金属异物残留者进入MRI室接受MRI扫描一般不会对身体构成威胁，但异物所在部位MRI扫描图像的质量可能受到影响，请与接诊医师商量后决定检查与否。 接受MRI检查者及陪同人员进入检查室前应将随身携带的手机、磁卡、电话卡、信用卡等电子产品、所有金属物件（如硬币、钢笔、带金属扣的女性内衣等）及饰物（项链、耳环）取下由其亲属保管，严禁携带上述物品进入检查室内，否则所造成的损失及其它后果由患者承担。 接受头颈部检查前应将活动的假牙取下，带有金属节育环的女性患者，接受盆腔及腰椎检查如有图像伪影应到妇科取环。 为了减少患者的费用，大多数情况下MRA扫描都是先进行平扫，其增强扫描由扫描技师或医师根据病情需要进行，费用需另收取，请予理解。 进行胆道磁共振成像（MRCP）患者需禁早餐及饮水，预约在上午进行检查。 因机器性能要求，MRI检查不一定完全按就诊先后顺序进行，敬请理解和配合。 MRI检查图像多，需要医师仔细诊视，其结果需在检查完成后24小时后取得，部分患者的病情需要会诊或讨论后才能发报告，其报告时间可能会更长，请予理解。 MRI检查室为高档精密设备，非请勿入。 接受静脉注射造影剂MRI扫描知情同意书 接受MRI增强扫描检查的病员需要经静脉注射含钆磁共振成像造影剂。本科采用的造影剂安全可靠，一般不会发生药物过敏反应。但有少数患者，由于体质特殊等原因，可能会发生过敏性休克或其他不可预知的意外，故在进