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第八节 血脂弄常和脂蛋自异常血症 血脂异常(dyslipidemia)是由于脂肪代谢或转运异常，使一种或儿种脂质高于或低于正常的代谢紊乱状态。脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合成脂蛋白形式才能在血液循环中运转，因此，血脂异常实为脂蛋白异常血症。高脂血症(hypetlipidemia)可表现为高胆固醇血症(hypercholestcrolemla)、高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia)或混合型高脂血症(两者兼有)。血浆中高密度脂蛋白降低也是一种血脂代谢紊乱。因此，临床上血脂异常主要指血中总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白高于正常和(或)高密度脂蛋白降低。 血脂异常与心血管疾病，尤其与冠心病的发生发展密切相关。我国人群血脂平均水平低于发达国家，但近年来由于生活方式改变等因素的影响，其升高幅度却很惊人。因此，积极预防和控制血脂异常已成为经济发达地区心血管病预防工作的主要内容之一。 【血脂、脂蛋白和载脂蛋白】 1、血脂人体内的中件脂肪(甘油三酯、耻固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)统称为脂质。临床上，脂质主要指甘油三酯和胆固醇。血脂指血浆中的甘油三酯和胆同醇(包括游离的和酯化的)。 2、脂蛋白是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成的球形大分子复合体。含时油三酯多者密度低，少者密度高。常用的分类法有两种：①超速离心法：分为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。这5种脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次变小。此外，还有脂蛋白(a)[Lp(a)]，其密度较LDL大，但其颗粒也较LDL大。②电泳法：分为CM、前β、β、和a 4条脂蛋白区带，分别相当于超速离心法中分出的CM、VLDL、IDL、LDL和HDL。 3、载脂蛋白(apolipoprotein，apo)是脂蛋白的蛋白部分，与脂质结合作为载体在血浆中转运脂类。已发现载脂蛋白有20多种，按Alaupovic提出的ABC分类法，载脂蛋白分为ApoA、B、C、D、E型，而每一型又可分为若干亚型。 【血脂异常的分类】血脂异常主要有三种分类方法。 1、高脂蛋白血症表型分类与简易分型法 目前国际上通用的是以Fredrickson。工作为基础经WHO修订的分类系统，主要是基于各种血浆脂蛋白升高的程度不同而进行分类。根据此分类高脂蛋白血症分为6型(I、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、V型)。表型分类法有助于高脂血症诊断和治疗，但较繁琐。简易分型法将高脂血症分为高甘油三酯血症、高胆固醇血症和混合型高脂血症(甘油三酯和胆固醇均升高)。 2、按是否继发于全身性疾病分类分为原发性和继发性高脂血症(高脂蛋白血症)。原发性高脂血症由先天性基因缺陷所致，部分病因未明。继发性者由一些全身性疾病或某些药物引起血脂异常。常见的继发性高脂血症的病因有： (1)高胆固醇血症：糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、cushing综合征。 (2)高甘油三酯血症：糖尿病(末控制)、肾病综合征、尿毒症(透析时)、肥胖症、雌 激素治疗、系统性红斑狼疮、异常r球蛋白血症、饮酒、痛风。 (3)高异常脂蛋白血症：各种原因引起的肝内外胆道梗阻、胆汁淤积性肝胆病(包括肝内胆小管性肝炎)、胆汁性肝硬化。 3、基因分类随着分子生物学技术的发展，发现部分高脂血症病人存在单个或多个遗传基因缺陷，多具有家族聚集性，有明显遗传倾向，为家族性高脂血症。如：家族性高胆固醇血症，家族性高甘油三酯血症，家族性异常β脂蛋白血症。 【病因与发病机制】 1、脂蛋白的构成及特点血浆脂蛋白呈微粒状，核心主要为甘油三酯和胆同醇酯，表层由磷脂、胆固醇和载脂蛋白构成。 (1)乳糜微粒(ehylomieron，CM)：CM颗粒最大，密度低，富含甘油三酯。通常禁食12～14h后血浆中无CM，高乳糜微粒血症病人的血浆在4℃冰箱过夜后，可在表面形成乳白奶油状层。由于CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不引起动脉粥样硬化，但易诱发胰腺炎。 (2)极低密度脂蛋白(very—low-density lipoprotein，VLDL)：颗粒较CM小，密度较CM高。VLDL水平升高时引起血浆呈均匀混浊，并且是冠心病的危险因素。 (3)低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)：LDL是VLDL降解产物，颗料较VLDL更小，密度较VLDL高。通常LDL分为LDL-l、LDL-2和LDL-3三个亚类，LDL-1又称中间密度脂蛋白(IDL)。由于LDL颗粒相对较小，容易进入动脉壁内，且更容易被氧化修饰，具有更强的致动脉粥样硬化作用。LDL水平升高不引起血浆混浊。 (4