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证 号档 案 号 市、县（区） 歌舞娱乐场所经营单位 申请设立登记表 单位名称 （以上事项由文化行政部门填写） 省文化厅制 一、材料： 1、名称预先核准通知书；2、投资人、拟任法定代表人或者主要负责人的身份 4、经营场所房屋产权证明或者租赁意向书； 、经营场所地理位置及平面图； 、公安部门消防安全审核意见书；环境保护行政主管部门出具的环境影响评价意见； 8、报告； 、拟任法定代表人或者主要负责人； 、； 1、。 二、填表说明： 1、本表请用钢笔或毛笔填写； 2、文件材料不全者不予受理； 3、。  单位名称 经营地址 邮政编码 经营场所 面 积 M2 法定代表人 （法人单位填写） 主要负责人 （非法人单位填写） 企业类型 注册资本 （万 元） 联系方式 经营 范围 主营 兼营 娱乐项目 场地 面积 负责人 上岗 证号 联系方式 备 注 歌 舞 厅 卡拉OK厅 KTV包间 迪斯科舞厅 量 贩 式 卡拉 OK 夜 总 会 酒 吧 餐饮卡拉OK 主 要 从 业 人 员 情 况 姓 名 性别 职务 学 历 或职称 身份证号码 上岗 工号 从业人员总数： 名 娱 乐 场 所 主 要 器 材 设 备 名 称 单位 数量 名 称 单位 数量 经营 单位 应提 交的 文件证件 证明 （申请单位公章） 单位负责人签字: 年 月 日 受 理 审 核 登 记 事 项 单位名称 经营地址 经营面积 M2 法定代表人 （或主要负责人） 核定人数 企业类型 注册资本 （万 元） 经营 范围 主营 兼营 娱乐项目 场所 面积 负责人 设备器材情况 备注  受理审核 人员意见 签 字: 年 月 日 领导审批 意 见 (公 章) 签 字: 年 月 日 许可证证号 领证日期 法定代表人 签 字 （法人单位填此栏） 主要负责人 签 字 （非法人单位填此栏） 审核文件 材料归档 情 况 签 字： 归档时间： 年 月 日 专 业 设 备 房 屋 (m2) 交 通 工 具 通 讯 设 备 其 它 填表人: 经营场所现场勘查记录表 场所名称 负 责 人 地 址 电 话 经营项目 家庭住址 勘 查 时 间： 现 场 勘 查 记 录： 被勘查单位签名 现场勘查人员签名 巩义市文化市场管理办公室经 营 场 所 平 面 图 名称： 绘制时间： 年 月 日 方 位 图 内 部 设 施 图 说 明 1、场所地位位置前后、左右街道、单位必须标明清楚； 2、场所面积、进出入口、消防设备应标明清楚（面积为：M,进出入口为；][,消防器材为：a.） 声 明 我叫 ，是巩义市 ，场所法定代表人，本人声明没有违反《娱乐场所管理条例》第五条规定的下列之情况： 1、