2013年5月15日马文淇护理文件书写常见问题及对策ppt课件.pptVIP

填写内容 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 （十二）签名按照医嘱执行签名格式。 常见的问题 影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题： 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一 书写水平的问题： 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围 常见的问题 书写不规范的问题： 错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢扁、化扁 替别人签名 资料不完整的问题： 缺项 记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人） 常见的问题 护理记录中的常见问题（一） 对压应性不够 编造记录内容：前夜时已将后夜护理记录写好；未测量生命体征却有数据记载，8：30已有9：00的血压及病情记录。 护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入，互不相符，如：Q2h，记录4h一次。 涂改现象严重 时间记录不准确；在一份病历中该病人死亡时间有三个，护理记录为10：00病程记录为11：00，医嘱时间为9：00。 护理记录中的常见问题（二） 内容重点不突出，套话多，无病呻吟。 如：危重患者护理记录每2小时书写一次；持续心电监护，持续氧气吸入3/分，生命体征平稳，未诉不适，安静入睡…. 记录中加入护士的主观判断， 如：术后出血与术中止血不当有关 书写欠规范，有错别字（笔误），有涂改现象，或修改之处过多 未使用规范的医学术语背部发现三、四个包 使用不规范的缩略语；丁卡 护理记录中的常见问题（三） 基本问题记录不详细，不及时，甚至根本无记录 有护理措施缺乏评价，不能体现专科特点 字迹潦草，无法辨认，尤其是签名 出入量计算有误 保存不当；如废纸一般 对策 规范护理行为 保证医疗安全 医疗机构及医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门常 规和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 重视收集病历资料 全 面 真 实 完 整 书写规范 提高护理记录书写水平 增强护理人员法律意识，提高护理记录质量 提高护士自身素质—加强责任心，不断学习 主动巡视病房，提高观查病情的能力 加强护患沟通，提高病人对护士的信任度 规范管理，切实做好护理记录 根据专科特点、应用能力 交流护理记录经验 护理文书质量检查考核方法 要素质量：与护理部一起修订现有护理文件书写规范，培训护理人员 环节质量：定期抽查病历中护理文书的书写 终末质量：定期抽查 全面质量管理：PDCA循环的实际应用 护理文件书写常 见 问 题 及 对 策 马 文 淇 护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护医患双方合法权利的举证依据 护理文件的作用 护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件 科 研 教 育 沟 通 护理文件的作用   及时：不得拖延或提早，更不能漏记。 准确 完整 简明扼要 记录要求 修 改 要 求 在书写过程中，出现错字时，在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写修改时间，并签全名 不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者） 书 写 权 限 体 温 单 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下： 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期（如：2013-01-01）、住院病历号，均使用正楷字体书写。填写真实、完整、准确、不空项。 一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。