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CRRT：护理应该关注 ？ 广东省潮州市中心医院 ICU 蔡毅峰 CRRT滤器 CRRT基本原理 分子/ 溶质转运机理 扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption 液体转运机理 超滤作用 Ultrafiltration CRRT基本模式 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 动脉 废液 透析液 CVVHDF CRRT时要计算 超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量 滤过分数（FF)：清除液体量占血浆流量的比值 基于血浆的FF30% 血管通路 封 管 封管液： 肝素钠 2ml + NS 2ml 封管法： NS 5ml脉冲推注→封管液 0.8~1.2ml (q.d) 启 用： 抽出封管液(原液量+1ml)遗弃→ 堵管防治 1.封管： q.d； 抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃→ NS5ml脉冲推注→封管液 2.维护： 不用血透导管输液； 3.补救： 尿激酶3～5万u生理盐水2ml稀释，注入导管保留20～30min再抽出。 开机和预充 接通电源→打开开关→机器自检； 按提示接管路； 冲洗液(NS3000ml+肝素钠6ml)预冲一遍，等待30分钟(如果病情允许)； 三通开关通向冲管液(无肝素)手动预冲1分15秒； 预冲检测； 接病人：血泵40ml/min →80 →120 → 设置参数：置换液=PBP; 90% ①预充：8ml/(kg体重)，用全血预充体外循环管路；休克或胶体渗透压低的可用血浆或人工胶体预充管路； ②血泵流速：儿童血容量少、导管口径细，血流缓慢，易致滤器和滤壶凝血，以5－10ml/kg较合适； ③超滤率：超滤应持续、缓慢进行，太快可致血压波动。 结束治疗步骤 1.停止肝素30分钟。 2.准备1:1肝素盐水封管液4ml、10ml注射器装满NS、2个肝素帽。 3.将置换液、PBP、脱水调“0”。 4.血泵流速降低“30-60ml/min”。 5.“停止” →快速断开动脉端→“恢复” →空气回血；5mlNS脉冲推注血路动脉端→ 1:1肝素NS封管。 6.“空气”报警→断开静脉端→“结束治疗”→关机； 5mlNS脉冲推注血路静脉端→ 1:1肝素NS封管。 7.血路体外段无菌纱布包扎固定。 CRRT置换液 成品药液： 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月） 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者 自行配制药液： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家 政策限制 关于我们现有的配方 药　品 配方 0.9%NaCl 3000ml 50% GS 10ml 10% Calli glu 40ml 25% MgSO4 4ml H2O 750ml 5%NaHCO3 200ml 物质 血浆 自配方 葡萄糖mmol/L 3.9-7.8 7.0 Ca++ mmol/L 2.1-2.5 2.0 Mg++ mmol/L 2.0-3.0 2.1 Na+ mmol/L 135-145 146 HCO3- mmol/L 22-27 29.7 K+ mmol/L 3.5-4.5 4.0 CRRT的抗凝 适当的抗凝 为什么？ 血滤器的效率 液体与溶质的清除 保证体外循环管路通畅 避免血液流失 抗凝过度———出血 抗凝剂的选择 肝素 低分子肝素 生理盐水冲洗 局部抗凝：肝素-鱼精蛋白 枸橼酸 前列环素 阿加曲班 肝素 管路预冲(12500U/L) 负荷量：1000-3000U 维持量：5~15U/Kg/h 监测 APTT 30-45s or 2 times ACT 180-220s 临床 低分子肝素 管路预冲(12500U/L or 20mg/L) 负荷量：5~15U/Kg 维持量：10U/Kg/h 监测 Xa因子 临床 滤器TMP影响因素及调整策略 blood in 膜外：废液 膜内：血液 横断面 纤维中空膜 影响因素 滤器膜超滤系数 滤器膜面积 中空纤维内外压力 胶体渗透压 其他 如何处理 及时记录，寻找原因 减少 置换液量，减少脱水量 增加前稀，减少后稀 肝素一次性推注3-5mg/L，或增加维持量 增加血流量 更换滤器 CRRT三级水平管理 一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计8-24