关注抗栓治疗的出血问题周晓芳课件.ppt

关注抗栓治疗的出血问题 四川省医学科学院 四川省人民医院 周晓芳 心血管疾病共同的病理过程动脉粥样硬化血栓形成 研究设计 随访12个月 心梗/脑卒中/心血管死亡/严重缺血 抗栓治疗长期获益 既往众多大型临床试验结果已经证明了抗栓治疗的有效性和可行性，为现代血栓栓塞性疾病临床治疗策略提供了丰富的循证证据，为抗栓治疗奠定了坚实的理论基础。 出血死亡与临床疾病类型 出血与远期死亡率 出血：血小板/凝血因子 血小板功能的药物干预 出血导致死亡可能机制 激活凝血系统而引起缺血事件反弹 血流动力学障碍/低血压 停用抗血小板药物 输血的不良反应（微循环障碍、NO降低） 交感兴奋 炎症反应 输血：ACS 重要死因 PCI后输血：1年死亡率 经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为 4.26 （95% CI = 2.25 ~ 8.08，P 0.0001） 抗栓治疗引发的出血事件可明显增加患者死亡、心肌梗死和卒中的风险，预防出血与预防缺血事件同等重要,并且已成为提高抗栓治疗临床获益的重要来源.因此，两者的理性平衡是临床决策中的重要部分 治疗中必须考虑的平衡 出血风险： 肾功能 Outcomes According to Degree of Renal Function Impairment in NSTE – ACS Patients 出血风险的评估（2） 治疗措施增加出血风险 ： 抗栓药物剂量过大 用药时间长 抗栓药物联合使用 不同抗凝药物之间的转换 出血分级标准 出血的处理 轻微出血：在不中断积极治疗的情况下进行适当的处理 严重出血：停用和 / 或中和抗凝及抗血小板药物治疗， 除非通过特殊止血治疗能得到完全控制。 输血对预后有不良的影响，依个体情况作出决定 但，血流动力学稳定 血球压积 25% 不应接受输血 血红蛋白 8 g / L 理性的平衡、个体化的治疗 无论采用何种治疗策略，有效减少出血风险是降低ACS患者死亡率的重要手段； 真实世界的临床实践中，出血与缺血风险往往存在交互影响； 如何做到理性平衡？ 个体化评估并告知患者风险 预测模型：CRUSADE出血危险评分系统 理性看待新型抗血小板药物的临床净获益－以高出血风险为代价 谢 谢 ! p0.001 testing for trend 出血风险:抗栓药物联用 1.9 3.1 2.6 5.5 5.3 8.4 6.7 12.0 19.9 13.5 出血风险 0 5 10 15 20 25 大出血 (%) 非常低 低 中等 高 非常高 2 种抗栓治疗 ?2 种抗栓治疗 * * 出血风险：年龄 出血风险：药物剂量 *p0.001 testing for trend 出血风险：治疗方式 2.6 3.1 4.6 5.5 7.2 13.3 23.1 15.1 6.6 8.7 出血风险 0 5 10 15 20 25 大出血（%) Very Low Low Moderate High Very High 非介入治疗 介入治疗 * * Heart, 2003, 89: 1003 Mortality MI Stroke Major bleeding Severe Moderate Normal / minimally impaired * * * * * Patients percent Alexander KA, et al. ACC 2008 2% (1,114) 9.9% (6,748) 23.4% (15,974) 8.4% (5,762) 15.1% (10,320) 9.4% (6,403) 23.5% (16,044) 7.6% (5199) 1% (706) 高 中 低 出血风险 低 中 高 死亡风险 严重出血和死亡率基线风险 (n=68,270) CRUSADE研究 降低血栓风险！ 增加出血风险？ 抗栓治疗风险评估 心肌标记物阳性的ACS患者发生大出血的独立风险预测因子 高龄 女性 肾衰 出血史 右侧心导管 GPIIb-IIIa 受体拮抗剂 如何评估？ GRACE评分 ACS患者出血风险预测因子 Moscucci,