医学ppt溶栓病例分析.pptVIP

两个“故事”背后的思考 苏州市立医院东区神经内科 Case 1 病史情况：2011-08-02 1，患者严XX, 女性， 53Y 2，主诉：右侧肢体失利4小时 3，现病史：当日下午患者与外孙女在动物园玩时，16：00出现肢 体无力，跌倒于草坪，无意识不清，无肢体抽搐，无头痛及呕吐，家属发现患者不能说话，但能理解家属的话语。即刻呼120急症我院。 4，既往史： 06年有风湿性瓣膜病（行二尖瓣瓣膜置换术，术后服用华法林，近半年未测INR）。否认糖尿病，高血压，高血脂。否认外伤及手术史。 Case 1 体格检查： 查体：BP180/100mmhg,HR90次/分，Af律，神清，完全性运动性失语，不全性感觉性失语。双侧瞳孔等大等圆，∮2.5mm，光敏。双眼无凝视。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右上肢0度，右下肢0度。张力稍低。右侧巴氏征（—）。左侧肌力张力正常。双侧感觉对称。肺部正常，腹部正常。 急诊头颅CT：无出血，无大脑中动脉阻塞 征象。 CASE 1临床诊断 脑梗死（部分前循环） 风湿性心脏病 二尖瓣瓣膜置换术后 心律失常：房颤 总结一下 16:00 发病 17:03入急诊测BP180/100mmhg,HR90 次/分，Af律 17:30获得头颅CT报告 18:10神经科医生到急诊：BP160/110mmhg， 患者NIHSS 评分16分 0＋ 2 ＋2 ＋ 0 ＋0 ＋ 2 ＋ 0 ＋ 4＋0 ＋ 4＋ 0 ＋ 0＋ 2＋ 0＋ 0 =16 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上/右上/左下/右下） 共济 感觉 失语 构音 忽视 具备溶栓条件，等待INR结果 18:20与家属沟通溶栓情况及病情 故事继续中 19:10 血常规：白细胞7.1 ×109/L 血小板137 ×109/L 红细胞5.04 ×109/L 血生化常规：血糖5.9 mmol/L 肝功能：正常AST 34,ALT 20。肾功能：正常。BUN 5.6,Cr 63.电解质：正常。 凝血系列：INR 1.14 PT13.4 s APTT33.0 s Fbg3.89 g/L 19:50 家属签好知情同意书 CASE 1溶栓过程 20：13（病程4h13min）正式开始溶栓。总剂量50mg，5ml静 推1分钟。剩余1.5h微泵静推。 溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:11分（语言功能部分恢复，右下肢2-） 溶栓后： 15分钟:BP166/109mmhg, NIHSS:11分 30分钟:BP174/112mmhg,NIHSS:9分 45分钟:BP159/102mmhg,NIHSS:9分 60分钟:BP147/94mmhg,NIHSS:9分，入睡 75分钟:BP147/107mmhg,NIHSS:6分 CASE 1溶栓过程 90分钟：BP159/103mmhg,NIHSS:6分， 21：55结束: HR93次/分，SP100%,BP160/87mmhg NIHSS:6分（语言功能恢复，右上肢0度，右下肢3+） 很多的汗，有些烦躁。其他无异常不适。 CASE 1溶栓后的情况 第1天：HR 75次/分,SP100%,BP147/94mmhg NIHSS:4分（右上肢1度，右下肢4度） 复查：INR 1.10，头颅CT:左侧基底节梗死 CASE 1溶栓后的情况 第2天:HR 75次/分,SP100%,BP125/75mmhg NIHSS:3分（右上肢3度，右下肢4度） 第6天：HR 75次/分,SP100%,BP147/94mmhg NIHSS:1分（右上肢4度，右下肢4+度） 两个月后回访（2011/11/10）患者生活自理，看不出瘫痪。目前服用华法林1.5/1.25片交替服用。INR1.75 CASE 1的困惑 药物作用？还是本身这类卒中类型的脑血管的再通？ 如何尽可能的减少此种类型卒中