培训资料直肠癌护理查房邱星.pptVIP

护理评估 健康史 护士：请问您现在是哪里不舒服？ 病人：腹部无故胀痛一个多月 护士：就这一个地方不舒服吗？还有没有觉得其他地方不舒服？ 平时生活饮食怎么样呢？大小便怎么样？规律吗？ 病人：最近一个多月来，总是不想吃饭，肚子很胀，已经很久 没解大便了。 护士：请问您之前有过什么疾病吗？高血压、心脏病、肝炎。。。 病人：没有这些疾病。只是在2013.03.06于肿瘤医院做过直肠 癌的手术，在2014.12月在肿瘤医院前后做过5次化疗和28 天的放疗。 护士：家里有没有其他人得过有类似疾病？ 病人：没有。家里人都很健康。 身体状况 身体发育良好，营养中等，急性痛苦病容，自动体位，神志清楚，检查合作。 无药物过敏。 专科情况 腹部膨隆，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，可见肠型及无蠕动波，腹稍硬，左侧腹部可见造瘘口，造瘘口红润，造瘘袋内未见大便，全腹有压痛无反跳痛，墨菲式征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次。 心理社会状况 高中文化，从事农民工作。已婚，配偶健康状况良好，育有一子。亲戚朋友都支持疾病治疗，关心病人。但由于知识不足，患者及家属对疾病的发生、发展及预防缺乏了解。 辅助检查 腹部CT： 1、直肠癌术后改变，现小肠征象，考虑肠梗阻。 2、肺部ct平扫未见明显异常 3、不除外心包少量积液可能。全消化道碘水造 影，考虑完全性肠梗阻 各项血液检查 1、凝血四项、D2聚体 主要异常指标： D2聚体 纤维蛋白降解物 2、血常规 主要异常指标： 血红蛋白 红细胞积压 红细胞 平均红细胞血红蛋白浓度 护理诊断？ 术前 1.急性疼痛 与肠壁蠕动增强或肠壁缺血有关 2.营养失调：低于机体需要量 与癌肿慢性消耗，手术创伤，放化疗反应等有关 3.体液不足 与与频繁呕吐有关 4.自我形象紊乱 与行肠造口后排便方式改变有关 5.焦虑 与担心再次手术能否成功，术后恢复情况有关 1.疼痛 与手术伤口有关 2.营养失调：低于机体需要量 与手术创伤或术后禁食有关 3.活动无耐力 与切口疼痛，体质虚弱有关 4.有脱管的危险 与病人身上管道多或起床过快等有关 5.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 6.潜在并发症：切口感染，肺部感染，泌尿系统损伤及感染，造口并发症及肠粘连等 术后 护理目标 1.病人的营养状况得以维持或改善 2.病人能适应新的排便方式，并且自我认可 3病人疼痛有所缓解，并且体力逐渐恢复，能耐受日常活动 4.病人皮肤完好，无红肿或压疮 5.病人住院期间管道未脱落或及时发现并处理造成管道脱落的危险因素 6.病人未发生过度焦虑或焦虑减轻 7.病人术后未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理 护理措施 术前护理 1.严密观察病情：生命体征及腹部体征，及时安排急诊手术。 2.心理护理 3.营养支持 禁食；主要为肠外营养支持。遵医嘱补液。及早纠正机体水、电解质及酸碱平衡失调。 术前护理 4.控制感染 术前静滴抗生素 5.术前放置导尿管并完善各种术前检查 完全性肠梗阻禁止灌肠及口服抗生素[1] 术后护理 1.密切观察病情及补液 --遵医嘱予上心电监测，严密监测患者生命体征及SPO2等。遵医嘱补液。 2.体位 --术后6小时为去枕平卧位，头偏向一侧。6小时后可取半卧位，有利腹腔 引流。 3.引流管的护理 腹腔引流管、导尿管 --妥善固定、保持引流通畅防折叠扭曲、观察记录引流液颜色、量及性状 --留置导尿管：保持尿道口清洁，会阴护理。 --腹腔引流管：保持周围皮肤清洁干燥，定时更换敷料。 术后护理 4.营养支持 --目前患者禁食，遵医嘱给予肠外营养支持治疗； --待肠蠕动恢复（有气泡从造瘘口溢出）后，可进流质，逐渐过