对chf预后的影响和干预郭涛.pptVIP

AFi与CHF—太多共同点 心衰与房颤不仅病因诱因、病理生理、表现转归、预防治疗多有共通之处，而且同因同果、互为因果、“狼狈为奸”形成恶性循环。作为临床最常见而古老的顽固、重症心脏疾患，是心血管领域急待攻克的“最后堡垒”。 AF者HF发生率 房 颤 使心衰更易于出现： 1.血栓栓塞 2.肺水肿 3.休克 4.心源性肝硬化 5.心肾综合征 6.感染 7.心源性恶病质 8.猝死 9.脑卒中 10反复住院 11沉重费用 CHF治疗 1。防治病因和诱因 2。纠治并发症 3。心脏起搏 4。逆转心脏重构 5。强心、利尿、扩血管 6。对症治疗 心衰者AF复律重要性(ESC 2006 会议) ① 阻断CHF与AF 的恶性循环 ② HF病人维持窦律，CV死亡率↓25％ ③ HF病人伴AF占15－30％，从NYHAI级10%到 Ⅳ级≈50%，心衰越重发生率越高 ④ HF病人AF死亡率上升1.5-3倍 ⑤HF病人复律成功率低、复发率高、并发症多而重 药物转律 明确有效的药物 胺碘酮、 Ibutilide、 Dofetilide、Flecainide 心衰或严重AVB禁用?C类药物 新的Af转律药 依布利特为第二代Ⅲ类抗心律失常药，抑制复极比减慢传导明显，负性频率和负性肌力作用轻微。 利/弊比优于可达龙。静注2 mg 可使房颤在40 min 内转窦，优于普鲁卡因胺或索他洛尔，主要不良作用是尖扭室速，心动过缓、低钾血症、低镁血症、心室肥厚、心力衰竭以及女性应慎用。 胺碘酮改良药决奈达龙（Dronedarone）维持窦律显著优于安慰剂，且不增加肺、肝毒副作用。但用于CHF证据尚不充分。 消除房颤的非药物手段 Cox迷宫手术 植入IAD 导管消融术 体外电转律 心脏起搏 体外电转律 房颤伴血动学恶化且药物转复失败后的治疗方式 R波同步触发，首次100-150W，无效可递增，不宜超过250W。连续4次无效放弃。 复律前3周，转复后至少4周华法林抗凝 导管消融根治房颤 Haissaguerre等研究表明导管消融合并心衰的房颤安全、有效。成功率并不显著低于无心衰者,即使胺碘酮能维持窦律,长期应用的安全性也被质疑。 PABA-CHF研究比较导管消融和房室结消融+CRT治疗心衰合并房颤，前者更优。可能成为根治房颤的主要手段… 持续性房颤导管消融成功率 Haissaguerre. JCE. 2005:1138 复合“焦土”策略 AF-CHF试验提示药物维持窦律有“先天缺陷”，导管消融是目前最有效的维持窦律手段，Pappone等报道导管消融较药物治疗显著降低全因死亡率、心衰和缺血性脑血管事件发生率。美国NIH发起CABANA (Catheter Ablation vs. Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation Trial)试验，比较导管消融、药物转律、控制心率+抗凝作为一线治疗各组的死亡率，将为导管消融提供更充分、有力的证据。房颤指南可能改写？！ 房颤导管消融术式日臻完善，房颤消融适应人群逐步拓宽，但心衰患者多具有年龄高、左房内径大、房颤病史长、心房内瘢痕组织多、易发生严重并发症等特点。房颤可能有更复杂的电生理机制，导管消融效果不如特发性AF。消融术要求患者平卧》3小时, 盐水以1000 ml/h速度进入体内,术前应积极控制心衰,作好术中心衰控制准备。目前房颤消融严重并发症发生率为6％?，加之疗效判定标准的不统一，导管消融目前尚不能作为所有心衰合并房颤患者的一线治疗。 “率”与“律”——未分胜负的较量 RACE PIAF STAF AFFIRM 控制心室率的优点和缺点 优 点 控制心室率一项治疗措施，就显著减轻部分患者症状 与复律相比，控制心室率较易达到 很少或不会引起致室性心律失常作用 缺 点 心室率不规则，部分患者仍有症状 血流动力学改善不彻底 过慢的心室率，部分患者需永久起搏 不降低脑卒中风险 伴心衰患者药物控制心率 地高辛0.125ｍｇ、2次/日，必要时加倍他乐克25ｍｇ、2次/日； 恬尔心紧急情况下可0.3mg／Kg静注，15分钟后室率仍＞120次／分可追加半量。病情平稳后改口服30～60ｍｇ、日3次 阿替洛尔/倍他乐克12.5～50mg、2次/日。康可5mg口服、1次/日。 AF初发、心脏手术后AF、AMI伴AF等，选胺碘酮静注既能安全有效控制室率，又有复律的作用。 非药物控制心室率 “Af虽除，抗凝不止……” 常用抗凝药 华法林　首日服3.5mg～7.5mg冲击量，次日减半，第三天监测靶标（2～３）增减剂量。 肝素