病史询问、诊疗维、病例书写.pptVIP

? 伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状； ? 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间； ? 一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。 病史— 现病史 注意事项： ? 现病史的时间应与主诉保持一致； ? 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史； ? 时间用倒推法，数字前后应一致； ? 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。 病史— 现病史 例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周 10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。 入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级，慢性呼吸衰竭 例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周 10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次