急性肺血栓栓塞首选溶栓治疗课件幻灯.ppt

溶栓治疗优点 与单独肝素抗凝治疗比较 加速血栓溶解（部分或全部溶解） 恢复或改善肺组织灌注 降低肺动脉压，逆转右心衰竭 消除对左心舒张充盈及排血影响，从而恢复血流动力学稳定性 降低病死率 危险分层与治疗 高危患者（大面积肺栓塞组）：如无溶栓禁忌证，应积极迅速地给予溶栓治疗或在某些情况下实施外科血栓摘除术。 中危患者（次大面积肺栓塞组）：溶栓？抗凝？意见不一致。是否溶栓治疗，应认真权衡溶栓风险和获益。 低危患者：无需溶栓，如无抗凝禁忌证，均应给予抗凝治疗 抗凝治疗方案 两种方案： 普通肝素继予低分子量肝素加华法林（少数患者）。 大块肺栓塞不能溶栓或错过溶栓最佳时机者 大块肺栓塞溶栓即刻效果不佳者 低分子量肝素加华法林(大多数患者）。 抗凝治疗药物 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测，部分凝血活酶时间（aPTT）至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。脉用普通肝素，一般3－5天左右，继以低分子量肝素皮下注射合并华法林。 亦可应用低分子量肝素，不需监测抗凝指标。低分子量肝素需与华法林重叠使用，直到INR达到2.0－3.0左右再停用低分子量肝素。 应用肝素前和使用肝素的第3-5天必须进行血小板计数，如长时间使用肝素尚应在第7-10天和14天复查 LMWH因HIT发生率低，只有在疗程长于7天后每隔2-3天复查血小板计数 抗凝治疗药物 最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，初始剂量一般为3mg,以后根据国际标准化比率（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。口服抗凝药至少持续6个月，静脉血栓形成危险因素长期存在者应长期抗凝治疗。 抗凝治疗时间 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3－6个月。 如果急性肺栓塞发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的危险因素类型决定抗凝时间。 抗凝治疗时间 部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素、临时制动、创伤和手术，疗程可能为6个月即可； 对于栓子来源不明的首发病例，需要至少6个月的抗凝； 对复发性VTE、合并肺心病或静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应终身抗凝治疗。如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。 抗凝治疗并发症 出血 发生率约3%~7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关 肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的IgG抗体导致 其他 皮肤坏死 、过敏反应、骨质疏松 危险分层与治疗 高危患者（大面积肺栓塞组）：如无溶栓禁忌证，应积极迅速地给予溶栓治疗或在某些情况下实施外科血栓摘除术。 中危患者（次大面积肺栓塞组）：溶栓？抗凝？意见不一致。是否溶栓治疗，应认真权衡溶栓风险和获益。 低危患者：无需溶栓，如无抗凝禁忌证，均应给予抗凝治疗 溶栓还是抗凝？ 很难回答，需综合分析 溶栓还是抗凝？ 取决于： 栓塞面积的大小 血流动力学是否稳定 有无禁忌症 肺栓塞：溶栓还是抗凝？ 目前大面积和次大面积中的临床表现较重的病人要首选溶栓治疗，依据为较大规模的国人的临床试验。不要延误溶栓抢救的时机，但也要严格掌握适应症，并注意出血并发症。 溶栓治疗优点 与单独肝素抗凝治疗比较 加速血栓溶解（部分或全部溶解） 恢复或改善肺组织灌注 降低肺动脉压，逆转右心衰竭 消除对左心舒张充盈及排血影响，从而恢复血流动力学稳定性 降低病死率 对于错过了溶栓时机或非溶栓适应症的病人应及时进行抗凝治疗----非一线治疗。 作用起效慢，不能用于较重的血流动力学不稳定的患者。 肝素用量应大于常规剂量，并注意监测APTT，低分子肝素要与华法林并用，直至INR达标，然后长期应用华法林。 华法林受多种因素影响， INR达标率低，INR反复监测，医生还需承担责任，病人依从性差。 华法林是一把“双刃剑”。 新型抗凝剂国内尚缺乏。 抗凝治疗的局限性 许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法令的代谢作用，最常见的情况为广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收，从而影响到凝血功能  影响华法令作用的药物 起加强作用的 起抑制作用的