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第四章 问诊 第一节 问诊意义及方法 问诊的意义： 问诊是“诊病之要领，临症之首务。” 介绍问诊的方法 第二节 问诊的内容 问一般情况 主诉:病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续的时间。 意义： 1、要善于抓住主诉。 2、不能以诊断结论做主诉。 现病史:病人从发病前到此次就诊时疾病的发生、发展及诊治经过。 1、发病情况； 2、疾病的发展情况； 3、疾病的诊治情况； 4、现在症状。 即往史:病人即往的健康或患病情况；患病情况应注意与现在病证的关系；预防接种、手术、药物或其他物品过敏史等亦应询问清楚。 个人生活史 1、生活经历：出生地、居住地、经历地。应注意地方病和传染病流行区。 2、精神情志。 3、饮食起居。 4、婚姻生育。 家族史:患者的父母、兄弟姐妹、爱人、子女的健康状况和患病情况。应特别注意传染性和遗传性疾病。 第三节 问现在症 问寒热:寒，指病人自觉身寒怕冷。其中，加厚衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为恶寒，多见于表证；加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者，称为畏寒，见于里寒证。热指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。 寒热的机理:寒热的产生主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰。寒邪致病，多见恶寒症；热邪致病，多见发热症。机体阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热。所以问寒热，就可以了解病邪的性质和机体阴阳的盛衰。 常见的寒热及临床意义 1.恶寒发热：指病人恶寒与发热同时出现的症状，是诊断表证的重要依据。 2.但热不寒：指病人只发热不觉冷，或反复发热者，属里热证。 包括壮热、微热、潮热三中。分别介绍其特点及临床意义。 3.寒热往来：寒热往来是指恶寒与发热交替发作。为半表半里证的主要特征。注意强调少阳病与疟疾的区别。 问汗 表证有汗无汗的意义 表证有汗：见于中风表虚证或外感风热之表热证。 表证无汗：见于外感风寒之表寒证。 里证有汗无汗的意义 里证无汗：（1）津血亏虚，化汗乏源；（2）阳气亏虚，无力化汗。 里证有汗： 几种特殊汗出 1.盗汗：睡则汗出，醒则汗止—阴虚证 2.自汗：经常日间汗出，活动尤甚—气虚证；阳虚证 3.战汗：患者先恶寒战粟而后汗出—正邪剧争。 问疼痛 疼痛产生的原因和机理 1、实性疼痛：因外感六淫、气滞、瘀血、痰浊、食积、虫积等阻滞脏腑经脉，气血运行不畅所致。“不通则痛。” 2、虚性疼痛：因气血不足，阳虚阴亏，脏腑经脉失养所致。“不荣则痛。” 各种疼痛的性质及其意义 疼痛的性质包括胀痛、刺痛、重痛、冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、空痛、固定痛、走窜痛、酸痛、掣痛等。 疼痛的部位 头痛 胸痛 胁痛 脘痛 腹痛 背痛 腰痛 四肢痛 周身痛 问头身胸腹不适 1.头晕：是患者自觉头脑晕旋，甚至感觉自身或眼前景物旋转、站立不稳。其成因有肝火上炎，肝阳上亢，痰湿内阻，瘀血阻滞、气血亏虚（肾虚） 2.胸闷：患者自觉胸部有痞塞满闷之感。常见原因有心气不足，心阳不振，心血瘀阻和痰湿阻肺。 3.心悸：患者自觉心跳不安为心悸；若因惊吓而致心悸或心悸易惊者，为惊悸；若心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安，不能自主者为怔忡。 4.胁胀：患者自觉胁的一侧或两侧胀满不舒，多因肝气郁结，肝胆湿热所致。 5.脘痞：患者自觉胃脘胀闷不舒。多由食积胃脘，或脾胃虚弱所致。 6.腹胀：患者自觉腹部胀满痞塞不舒，甚至如物支撑。腹胀多为脾为病变。 7.身重：身体有沉重酸困的感觉。成因有风邪束肺，脾气虚弱或温热之邪耗伤气阴。 8.麻木：患者肌肤感觉减退，甚至消失。多因气血亏虚、肝风内动或湿痰瘀血阻络所致。 问耳目 耳鸣、耳聋和重听的问诊要点及其临床意义。 1.耳鸣：若耳鸣突发，声大如潮如雷，按之不减者属实证，多由肝胆火盛，上扰清窍所致；若耳鸣渐起，声细如蝉，按之可缓者属虚证，多因肾虚精亏或肝阳上亢所致。 2.耳聋：暴聋多为实证，由肝胆火盛所致或温病热邪蕴结上焦引起；耳聋渐起，多为虚证，因精气虚衰所致。 3.重听：骤发重听，多为实证，因风邪上袭或痰浊上蒙耳窍所致；重听渐起，属虚证，实为耳聋的由轻渐重的过程，由精气虚衰所致。 目眩、目痒、目痛和目昏、雀盲、歧视的病因与病理。 1.目眩：其成因有肝肾精血亏虚，中气下陷、痰湿上蒙、风火上扰。 2.目痒：两目痒甚，如虫行，畏光流泪，有灼热感，多由肝经风火上扰所致；若两目微痒而势缓，多因血虚目失所养所致。 3.目痛：痛剧，由肝火上炎或风热上扰所致；目微赤微痛，或时痛时止而干涩，多由阴虚火旺引起。 4.目昏、雀盲、歧视：目昏是视物昏暗，模糊不清；雀盲又叫夜盲，是患者每至黄昏视力减退，视物模糊不清；歧视是视一物而为二物。三者病因、病机基本一致。皆由肝肾不足，精血亏虚所致。 问睡眠 1.失眠失眠的成因：有营血虚或阴虚火旺及邪气干扰两类。基本病机是阳不入阴，神不守舍。 2.嗜睡的其成因