精神药物的联合应用ppt课件.ppt

SSRI治疗抑郁、强迫、惊恐的神经解剖基础 SSRI主要作用于中缝核（所有5-HT投射的指挥中心） 通过对胞体5HT1A自身受体的下调作用，增强所有投射部位5-HT功能 前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关 基底节投射与抗强迫作用有关 海马投射与抗惊恐作用有关 SSRI治疗抑郁、强迫、惊恐的神经解剖基础 强迫症的联合用药 惊恐发作的联合用药 细胞色素P450酶与药物联用 药物通过P450酶相互作用的意义 治疗指数狭窄的药物，治疗作用容易受到合用影响P450酶的其他药物的干扰 合用抑制P450酶的药物，会升高治疗药物血药浓度导致副反应发生或增加 有计划地使用影响P450酶的药物，以期减少治疗药物剂量、减低浓度差异和改变代谢途径减轻毒副反应 CYP2D6与药物相互作用 帕罗西汀、氟西汀及西咪替丁抑制 CYP2D6，不宜与以下药物合用： 三环抗抑郁剂 抗精神病药 CYP3A4与药物相互作用 由于对CYP3A4的抑制，奈法唑酮、氟伏 沙明和氟西汀不应与下述药物合用： 特非那定和阿司咪唑(息斯敏) 阿普唑仑、三唑仑 卡马西平 CYP1A2与药物相互作用 氟伏沙明和西咪替丁还抑制CYP1A2， 也不应与下述药物合用： 茶碱 氯氮平、奥氮平 CYP2C与药物相互作用 对CYP2C9/10和CYP2C19的抑制使下 列药物合用必须慎重： 氟西汀与苯妥英 舍曲林与降糖药甲苯磺丁脲 氟伏沙明与抗凝剂华法林 增强药物代谢的因素 下述因素可以诱导酶增强代谢活性, 从而 降低合用药物的浓度, 有可能降低疗效 某些习惯——吸烟、饮酒 某些食物——碳烤肉、卷心菜等 某些药物——巴比妥类、抗癫痫药 利福平、奥美拉唑等 * 五十年代后期，双重作用三环类抗抑郁药作为第一个有效的抗抑郁药首先面世。他们的疗效是肯定的，但是耐受性及过量安全性是一个问题。 选择性地提高安全性和降低副作用的需求，是导致SSRI类抗抑郁药产生的前提，八十年代初期各种SSRI抗抑郁药上市。 九十年代，双重抗抑郁药万拉法新，米氮平问世，特异性地影响去甲肾上腺素和5-羟色胺系统的神经传递，且没有受体相关的副作用。 * * * * * * 抗精神病药 + 抗癫痫药 适用于兴奋、敌意、攻击行为、易于波动、伴有情感色彩、颞叶或非特异性EEG异常者 卡马西平 可以通过诱导酶活性，降低抗精神病药的血药浓度大约50%，如氯氮平、氟哌啶醇 有增加氯氮平发生粒细胞缺乏的可能 丙戊酸目前更受推崇，但肝功能损害较常见 抗精神病药 + 苯二氮卓类 适用于疾病急性期的精神症状、惊恐或显著焦虑、激越或迟滞性运动紊乱 用法：地西泮20-50mg/d或等效剂量的其他药使用2-3周，减量应逐步进行 抗精神病药 + 利血平 适用于经典药物无效、过度兴奋、激越、暴行的患者 初始剂量0.25mg/d，根据镇静、低血压等副作用情况，每周增加0.25mg bid。剂量范围0.5-6.0mg/d。安全性差，应避免采用 用药早期由于DA释放增加，症状可能恶化，随后可有改善 不同抗精神病药的合用 没有证据表明联用比单用一种等效剂量药物的疗效更好 可能的联用如下 氯氮平+舒必利 氯氮平+利培酮 氯氮平+氯丙嗪 氯丙嗪等+三氟拉嗪 急性期合用氟哌啶醇等肌注 短效+长效 传统药物与阴性症状 神经精神副作用越少，阴性症状疗效越好 氟哌啶醇的研究表明, ≥20mg/d(＞12ng/ml) 与5-10mg/d (5-12ng/ml)比较，更易出现 严重巴金森氏症 心境恶劣 抑郁 阴性症状疗效不佳或药源性阴性症状 传统和非传统药物的选择 非传统药对阴性症状的疗效优于传统药 传统药对阴性症状的疗效报道不一致，而且常常被巴金森症掩盖 药物对继发性阴性症状的疗效优于原发性 持续、原发性阴性症状又称缺陷综合症 继发性阴性症状来源于阳性症状、抑郁或社会隔离 阴性症状治疗的辅助药物 研究报道对阴性症状有效的辅助药物 抗抑郁药，如米帕明、氟西汀等 具有抗抑郁作用的抗焦虑药：阿普唑仑 阴性症状与分裂症后抑郁交织，混淆了上述药物的辅助治疗作用 分裂症伴抑郁的治疗 分裂症伴发抑郁分为：抑郁症状、分裂症后抑郁、心因性抑郁和药源性抑郁 分裂症后抑郁的改善较为困难，ECT疗效不佳 抗精神病药治疗为主，部分病例可合用抗抑郁药 传统抗精神病药可引起抑郁，第二代抗精神病药可改善抑郁 判明抑郁病因针对治疗 分裂症伴强迫的治疗 伴强迫的患者多起病于青少年，病程迁延进展，往往是难治性 某些5-HT2A阻断作用强的药物，如氯氮平可引起强迫表现 强迫表现与基底节5-HT功能低下有关 治疗上应以抗精神病药为主，剂量充足 部分病例可加用抗强迫症药物，如氯米帕明、SSRI 起