腰椎退变性不稳定的诊断与治疗ppt课件.ppt

腰椎退变性不稳定的诊断与治疗 中日友好医院骨科 谭明生 ` 概念： 腰椎不稳系指腰椎椎节在正常生理载荷下不能保持相互之间的正常位置关系而发生的病理性改变； 病因：几乎腰椎的所有常见伤病均可导致其本身的不稳定，如：创伤、退行性变、肿瘤、炎症以及各种减压性手术都可能破坏腰椎的稳定性； 面临的三个极富挑战性问题：第一：腰椎退变性不稳定的定义是什么?第二：如何诊断这一病变?第三：如何合理的治疗? 脊柱融合术：是治疗腰椎退变性不稳定的最常用方法，但仔细思考一下，现在仍不能满意解决上述三个问题。 一、定义 美国AAOS：在正常生理负荷下，腰椎运动节段超过正常限制范围并表现出异常反应，即稳定性降低，运动节段的运动范围增加或异常。 Frymoyer及Krsg定义：脊柱运动节段的硬度下降，使作用在运动节段上外力产生的移位大于正常，从而产生腰痛、进行性畸形和压迫神经结构的危险。 Panjabis等通过对尸体腰椎作连续横断面切片后，对韧带及小关节进行研究分析发现：1）、矢状面上前移不稳定至少需要后纵韧带从椎间盘后缘与髓核附着处到髓核的纤维完全撕裂，才可发生；2）、侧方移位则需要椎间所有纤维连接完全分离才可发生，单纯韧带、椎间盘或小关节断开并不会产生不稳定。因此他的定义是：脊柱在生理负荷下保持其正常移位的能力丧失，而没有神经症状，也没有明显畸形和疼痛。从上述腰椎不稳定的定义看，似乎尚没有一个可以完全指导临床诊断、治疗的统一的标准。 二、病理变化 通过腰椎不稳定模型可以发现，腰椎节段性不稳定的病理变化大致可分为不稳定期和再稳定期。 不稳定期：开始发生于椎间盘开始退变，承受机械负荷的能力下降，韧带及小关节松弛，小关节退变而导致的正常功能失代偿阶段； 再稳定期：后期骨赘形成及椎间盘内化学成分及水分发生变化而致稳定期，并影响脊柱功能单位的活动。 三、生物力学 实验方法切除不稳定的模型：用有关韧带、小关节或实验性骨折，然后测定脊柱的稳定性，不过在体内模型上测试结果变异性较大。Sullivan等报告切除小关节，脊柱的退变随时间的延长而逐渐明显；相反，Stokes的研究结果则显示急性不稳定将随时间的延长而获得再稳定，并没有发现椎间盘退变加速的证据； 疲劳实验：上述实验模型与腰椎退变性不稳定的相关性比周期性负荷(即疲劳实验)实验模型与腰椎不稳定的相关性要小。在周期性负荷实验模型上，由于负荷大小、方向及重复次数，可产生多种解剖结构的改变，包括纤维环撕裂、纤维软骨板扭曲、椎间盘突出、小关节或椎体骨折。 人活体测定脊柱稳定性：利用多种解剖标志或在体内植入某些金属标志，以测定它们的相对位移，虽然有助于判断脊柱的稳定性以指导脊柱融合，但在临床上难以应用。 四、临床表现 对腰椎不稳的临床表现仍缺乏统一认识。有人曾请国际腰椎研究会的30位专家写出腰椎不稳的典型病史与临床表现，结果其答案无一相同。 1、 症状：腰痛及坐骨神经痛是腰椎不稳的主要症状，其特点是： 1）、 急性发作 发作时常有外伤诱因，但不一定有神经根压迫症状。 2）、 疼痛剧烈，持续时间短，在4~5天内缓解，但容易复发。 3）、 疼痛常为双侧性，但两侧疼痛的程度可不同。很少波及膝以下，咳嗽及打喷嚏时腹压增加不会使疼痛加剧。 4）、 不稳交锁(instability catch)现象：患者由于疼痛不敢弯腰，且在腰椎由前屈位转为直立位时完全受阻而发生“交锁”。 Macnab认为，腰椎间盘突出症患者如腰痛反复发作、加重并伴有严重的坐骨神经痛，提示同时存在有腰椎不稳。 Paris还报告了似乎与疼痛无关的猝倒现象，可能与小关节或骶髂关节不稳引起的反射性肌肉松驰有关。 2、 物理检查 检查时应注意有无脊柱外形的异常。腰椎的旋转不稳常使棘突排列异常，并出现旋转侧凸。 Farfan等认为当某一椎体给予轻微刺激(如压、触、扭等)即产生剧烈下腰痛，此时应怀疑有腰椎不稳定，临床上病人可表现腰部活动突然受限，不能动弹，前屈活动受限。 临床检查时，发现中等度的侧弯及中等度的神经刺激症状和体征，则是腰椎不稳定的重要证据，然而这些观察指标的敏感性和特异性还没有得到很好的确定。 由于腰椎不稳定的临床症状与运动节段异常活动及移位有关，所以如果用支具进行适当制动后，疼痛减轻或消失，则强烈提示腰椎不稳定。 五、影像学检查 腰椎不稳的影像学检查对腰椎不稳的诊断有非常重要的价值。 1． 常规腰椎平片和CT: 1）、腰椎不稳者棘突、小关节的排列不对称。 2）、 牵张性骨刺：骨刺位于椎体的前方或侧方，呈水平方向突起，基底部距椎间盘外缘约1mm，小的牵张性骨刺意味着有腰椎不稳存在，而大的牵张性骨刺仅提示该节段曾经发生过不稳。当腰椎重新获得稳定后，牵张性骨刺可逐渐消失。 3）、 真空现象 ： 也称Knuttson现象，即