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临床危重病人营养支持 河南省人民医院 郭志松 临床营养学介于临床医学,基础医学,预防医学之间,是医学和生命科学的一个分支。对住病人合理及时的营养治疗 ,也是临床综合治疗中的一个重要组成部分。危重病人因疾病、创伤、手术、感染、炎症、器官移植等因素,常合并严重营养不良、免疫功能低下、创伤愈合减慢、住院时间延长、预后差、 死亡率高。有效的营养支持十分重要。可提高临床医护救治水平,使病人早日康复  住院病人营养状况七十年代,美国对一些大医院进行了调查。在 内、外科及肿瘤病人中,发现45%有营养不良存在。最常见的是蛋白---热能营养不良(prot ein caloric malnutrition.PCM) 。这一结果震惊了美国卫生部。由此绝大多数医院建立了 以医师、营养师、药剂师、护士组成的营养 支持小组(Nutrition Support Team:NST) 住院病人营养不良原因 (美国学者归纳出11条错误的医疗处理) 1.不恰当的长期使用于5%葡萄糖和生理盐水。 2.没有常规记录病人的身高,体重。没有记录病人饮食(水)进入量和粪便排出量。 3.为了诊断的需要,禁食次数太多。 4.病人不进饮食时间太长,没设法解决。 5.没有认识到由于创伤、感染或发热会引起代谢亢进及分解亢进。 6.手术前没有评价病人营养情况。7.手术后没有及时补充营养。8.延误了营养补充,以致病人达到了营养缺乏晚期。9.不了解临床病人的营养评价法。10.对维生素和其它营养素的性能，使用方法不了解。11.过份依赖抗生素，对营养与免疫功能的主要性认识不足。 病人营养不良发生因素1.营养摄入不足(禁食、进食少、食欲↓)2.营养吸收障碍 (残胃综合症、短肠综合症……)3.营养素丢失增加(引流、发热、失血、渗出)4.营养素需要量增加(应激期消耗↑) 需要营养支持的疾病(举例) 1.临床各科危重病人:多脏器功能衰竭、昏迷、创伤、烧伤、大手术前、后。 2.器管移植病人。 3.肿瘤放、化疗病人。 4.胰腺炎、短肠综合症、严重厌食症、早产儿。 营养支持主要途径及方法 (一)口服摄入营养。 (二)管饲喂养营养(鼻胃管/鼻肠管/胃造瘘置管/肠造瘘置管) 。 (三)肠外营养(静脉营养:TPN/PPN) (四)部分经肠和部分经静脉联合营养支持。 人体所需营养素 ※1.碳水化物(含D.F) ※2.蛋白质(优质及非优质) ※3.脂肪。 4.维生素(水溶性及脂溶性) ※ (CHT 、 pr 、 fat为产热营养素) 5.无机盐(矿物质){常量元素、微量元素 6.水。 什么是膳食纤维(D.F) 食物中的碳水化物,包括许多糖类,有单糖,双糖,多糖等等。可被人体消化利用的多糖主要是指淀粉,糊精。不能被人体消化的多糖一般指膳食纤维。但D.F有其独特的价值,如防止便秘,降低胆固醇,延缓血糖 升高,等。 什么是优质蛋白 蛋白质含必需氨基酸种类及数量齐全,其氨 基酸模式接近人体需要的模式即属于优质蛋白。一般动物性蛋白质属于优质蛋白质。大豆蛋白补充蛋氨酸后也属于优质 蛋白质。 什么 是必需氨基酸 人体需要20多种AA,其中8种(婴儿9种)体内不能合成,必需由食物提供,称必需AA 。它们是: 缬AA、异亮AA 、亮AA 、苏AA 、蛋AA 、 赖AA 、苯丙AA 、色AA 、(婴儿:组AA) 。 人体对必需AA的需要量 (必需AA占氨基酸总量的%) 1.婴儿40~50% 2.儿童36% 3.成年人19~20% 4.病人40% (因此婴幼儿、病人的蛋白质供给,强调优质pr要占pr总量50%以上)   条件必需氨基酸(疾病时需要量增加) 1.牛磺酸 2.精氨酸 3.谷氨酰胺(Galutamine.Gln) 牛磺酸:含硫的AA。缺乏时婴幼儿视网膜功能紊乱。生长、智力发育迟缓。海产品如牡蛎、淡菜、扇贝中含量多。 精氨酸:一种双基AA 。肿瘤及严重应激、发育不良者易缺乏。可致负氨平衡。此种AA能防止胸腺退化、可调节免疫功能。肉类、豆制品、干贝、鱼、虾、鸡蛋、花生、核桃中含量多。  谷氨酰胺(Gln)①一种中性含酰氨基的AA 。 ②体内肌肉中游离Gln 占总AA库的61% 。③疾病时消耗增多、体内储留下降,需要量增大④是小肠粘膜依赖性能源营养物质,在胃肠粘膜上皮细胞吸收,对肠道有特殊营养作用。 ⑤缺乏时小肠粘膜萎缩,肠道免疫功能低下。 肠粘膜屏障受损,易导致细菌易位。 ⑥静脉营养液中加入Gln,可见小肠粘膜增厚。(Gln使用量0.28g/kg~0.57g/kg加入TPN液中)