临床合理用血 54页.pptVIP

难治性产后出血 指胎儿娩出后1小时 内产妇出血经各种保守治疗无效，出血量超过1500ml或已导致DIC、多脏器功能衰竭。 大量失血的定义 失血速度大于150ml/ l 3小时内出血超过血容量的50% 24小时出血超过全身血容量 大量输血的定义 24小时内输血量大于等于循环血容量 3小时内输血量大于1/2循环血容量 24小时内输入的浓缩红细胞20单位 出血速度150ml/l 大量输血存在的问题 大量输血患者用掉所有血源的50% 大量输血的患者死亡率为50% 红细胞输注大于20单位死亡风险大增 大量输血患者的致命三联症：凝血障碍、酸中毒、低体温。 大量输血的凝血障碍 输血量 2500ml即有出血倾向 输血量 5000ml时1/3患者出血 输血量达到7000ml必然发生出血 大量失血启动内源性凝血途径，消耗的凝血因子有v、VIII、IX、X、XI、XII. 大量出血的抢救 大量输血的凝血障碍是很常见的，一旦出现，很难纠正。 早期血浆和血小板治疗，可以改善预后 维持20-30%的血浆凝血因子活性和血小板计数5-10万，通常能保持正常的凝血功能。 稀释型凝血疾病通常发生输入5单位浓缩红细胞之后，因此，作为一项常规，每输入5单位的浓缩红细胞要输入1-2单位的FFP。 每输入15单位浓缩红细胞要给予5单位血小板。 大量输血的抢救原则 先止血，后输血 先补液，后输血 先输血浆，后输血 适时补充血小板 如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀。 失血性休克的补液原则 失血后立即开放两条静脉，用输血针头 先晶体后胶体的原则 首选晶体，为失血量的3-4倍，当失血量超过容量的30%，在补充晶体的基础上加用胶体 晶体液与胶体液的比例为（3-4）：1 成分输血：红细胞与血浆的比例为6:4 失血性休克的补液原则 急性失血期治疗原则用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为2.5:1 不主张用高渗盐液、全血及过多的胶体溶液复苏，不主张用升压药。 急性失血时的补液和输血 15-20的容量出血，输液（以晶体为主，辅以胶体） 20-50血容量出血，输液（晶体为主，辅以胶体，胶体液24小时内总量不能超过1000ml）+红细胞 50血容量失血，输液（晶体及胶体液）+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白质、凝血酶原复合物等。 失血性休克常用复苏液体种类 等渗晶体液：生理盐水、复方乳酸林格液、碳酸氢钠林格液 高渗氯化钠 晶体液：主要补充细胞外液，液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水、复方乳酸林格液和碳酸氢钠林格液。在一般情况下，输注晶体液后进行血管内外重新分配，25%留于血管内，75%分布于血管外间隙。 生理盐水的特点是等渗液但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒，一般用1000ml左右。 复方乳酸林格液：电解质组成接近生理，但含有少量乳酸。一般情况下其所含乳酸可在肝脏内代谢，大量输注可导致乳酸堆积，并影响血乳酸水平。 碳酸氢钠林格液：林格式液 1000ml+5%H2CO3100ML可达到纠酸补液的作用，减少乳酸堆积 葡萄糖不推荐用于休克补液复苏治疗，休克纠正后可酌情使用。 人工胶体液：过多使用可使组织间液过量丢失，且有出血倾向，仅补充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量，反而使血液粘滞，微循环障碍加重。一般不超过1500ml。 天然胶体：血浆、全血、新鲜冰冻血浆、白蛋白、冷沉淀等，估计出血量超过30%使用。 补液方式 首选晶体液：可补充血管及组织间液的液体及电解质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时应输2000ml，以后根据患者基本情况，血压机心率实验室检查结果酌情调整。 当失血2000ml以上是应补充1400ml血（占失血量70%）及其他液体 失血量3000ml以上是应补充2400ml血（占失血量80%）并根据化验结果调整输血量及其他液体 当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/小时，脉压差大于20mmhg。 大量输血方案 斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），如果持续出血可再提供一个MTP 每次MTP同时需做一次凝血功能检查。 当红细胞和血浆各达10单位是输1单位单采血小板 法国普瓦西中心医院MTP:RCC6-8U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，维持血小板5-7万。 如果出血加剧，可将FFP调整到6-8单位 考虑使用冷沉淀 MTP启动时机 预计总需求RCC大于10单位 输入RCC大于5单位，出血未控制 存在明显出血性休克和进行性出血的证据 6:4:1更接近Hct40%的全血成分 MTP目标 Hb大于8克 PLT大于7.5万，如换血量达循环血量2倍或血小板功能异常要求PLT大于10万，PT和APTT小于正常值1.5倍 Ca2+1.13mmol/l 纤维蛋白原1.0