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实验诊断学教学循证医学论文(共3669字) 1ＥＭＢ与循证实验诊断学 1．１相关概念 ２０世纪８０年代，国外医学界兴起了大样本随机对照临床实验研究的应用，其出现对医学临床研究和实践产生了广泛而深远的影响。１９９２年加拿大学者正式提出ＥＭＢ概念，将ＥＭＢ定义为“医师慎重、准确、明智地使用当前的最好证据，同时结合个人经验和专业知识考虑患者的愿望和利益，并将上述因素完美整合以拟定出最好的诊治方案”。ＥＭＢ创立后，相应的分支学科，如循证外科学、循证内科学等等相继出现，循证实验诊断学（ＥＢＬＤ）正属于“ＥＭＢ”分支体系的重要一环。ＥＭＢ以随机对照、荟萃分析和系统性评价提供的临床证据为基础的新医学模式逐渐取代了以推论和经验为基础的经验医学模式。ＥＭＢ的本质是全面地收集和评价证据，将经科学评价的结果应用于临床实践，使医学决策更加符合科学规律；ＥＭＢ的精髓是追求最好的证据、方法和结果。ＥＭＢ的这一概念同样适用于ＥＢＬＤ，即以“当前最好的证据为依据”，规范实验诊断项目的选用和评价，向临床提供最有效诊断项目的依据，为患者提供诊断效能和费效比最好的实验诊断项目。 1．２现状 ＥＭＢ自出现以来给传统医学带来了巨大的改变：在治疗方面，ＥＭＢ已经获得了一大批研究评价证据；但在诊断方面却起步较晚，１９９４年Ｃｏｃｈｒａｎｅ国际ＥＭＢ中心设立“筛检和诊断实验方法学组”，到２００５年Ｃｏｃｈｒａｎｅ中心才正式启动对ＥＢＬＤ文献的研究，目前相关工作数据积累较少，仅限于单个实验诊断，ＥＢＬＤ还远未达到完善和成熟。当前ＥＢＬＤ研究落后于循证治疗学的这种现象，一般认为与以下因素有关：实验的必要性是很难判定的，即如何提出恰当的问题；仅根据实验结果作出临床决策很难；难以在确定决策后是否采取相关的医疗实践。临床上无法认同或执行对临床产生结局的“提出问题、检验结果、作出决策、采取措施”这一流程。尽管上述因素使ＥＢＬＤ发展缓慢，但是ＥＢＬＤ使医生在临床实践过程中，彻底改变了仅根据个人经验和直觉进行决策的经验医学模式，从???本上实现向社会－心理－生物医学模式的转换。当前许多国家都在实施以ＥＭＢ为基础的教育方式，近年来，国内医学教育界也开始逐渐重视ＥＭＢ在临床教学中的运用［。 2实验诊断学教学中引入ＥＭＢ的应用体会 目前，国内ＥＢＬＤ课程尚未正式开展，也无相关的教材，更无统一的教学目标及内容，但是ＥＭＢ的本质理念是基于问题，通过查询和评价获得依据并结合患者需求和个人经验找出最合适的方案。因此，在教学中，为了让学生学会应用ＥＭＢ解决实际问题，作者认为ＥＢＬＤ基本教学方法过程应包括以下几步： （１）选定具有代表性的病例提出疑问，如患者更适合哪一种实验室检查项目以利于诊断和疗效观察；如何对检验结果进行科学分析；对于排查疑似病因时采用何种诊断技术最合适。 （２）搜集证据，充分利用ＭＥＤＩＬＩＮＥ和ＥＭＢＳ在线医学数据库以及英国Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆等各种ＥＭＢ期刊和临床实践指南等进行文献检索。 （３）对收集到的资料，应用临床流行病学及ＥＭＢ评价标准进行Ｍｅｔａ分析，并结合患者个体情况和患者的选择，得出最合乎患者病情的检查组合。 （４）对后期效果进行追踪评价，如确诊率、费效比等。整个过程采用以教师为引导，辅以多种形式教学，培养学生自学能力，充分激发学生的积极性。作者从如何用ＥＭＢ的方式选择检验项目以及如何用ＥＭＢ的方式解读检验报告两个方面对ＥＢＬＤ教学方式进行了探讨。 2．１检验项目的ＥＭＢ方式选择 以确诊为慢性乙型肝炎待治疗的患者为例： （１）首先，针对已确诊慢性乙型肝炎患者（ＣＨＢ）准备进行治疗这个案例提出临床疑问，如ＣＨＢ患者在治疗前最佳评价肝病严重性检查方案是什么，对于疾病治疗决定和后期监测的最佳检查方案是什么。 （２）第二步结合提出的问题，通过系统检索，查询出相关的证据。寻找证据的信息资源主要包括ＥＭＢＳ、ＭＥＤＬＩＮＥ和ＣＮＫＩ等数据库，例如从ＣＮＫＩ中查到欧洲肝病协会、美国肝病协会等发表过ＣＨＢ诊疗指南，指出对肝病严重性进行评估的生化指标包括天门冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）、丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）、γ－谷氨酰转肽酶（γ－ＧＧＴ）、碱性磷酸酶（ＡＬＰ）、凝血酶原时间（ＰＴ）、血清清蛋白、红细胞计数，这些常规生化指标仍是目前评估肝病严重性的最佳实验检查组合。检测ＨＢＶＤＮＡ水平是目前最有效的治疗决定和后期监测的手段，并推荐采用实时定量－聚合酶链反应（ＲＴＱ－ＰＣＲ）法进行随访，主要因为其较高的特异性、敏感性、精确性以及其较宽的动态范围。 （３）第三步是从证据的临床适用性及价值方面严格评价，找出最佳证据。对检索到的文献进行查证是否采用随机对照临床实验得出，再根据国