同意栏没有保护者陪同来接种的情况下※本资料以.pdfVIP

同意欄（保護者の方が同伴しないで接種される場合） 同意栏（没有保护者陪同来接种的情况下） 如决定让其接种疫苗，请在下述保护者签字栏处签字。 （没有签字不能接受接种） 不希望接种的情况下没有必要填写签字栏 我已阅读了麻疹及风疹的预防接种的说明，在理解预防接种的效果、目的、有 严重副作用的可能性以及预防接种救济制度等的前提下，同意给孩子接种。 此外，我理解本说明书目的是为了加深保护者对预防接种的认识，因此同意把 本资料提交给市町村。 保护者亲自签名 住址 紧急联系方式 ※本资料以2008 年～2012 年年龄相当于初中1 年级及高中3 年级的青 少年为对象、在没有保护者陪同的情况下接受麻疹及风疹的预防接种时 的必要资料。 预诊表中无保护者签字的，不能接受预防接种。 需要在预诊表中签字 1/ 3 预诊栏 麻しん風しん予防接種予診票 第 3期 ・ 第 4期 预防接种预诊表 麻疹、风疹预防接种预诊表 （ 麻疹风疹混合 、 麻疹 、 风疹 ） 福冈市 区 住 址 接种人姓名 男 出 生 年 月 日生 女 日 期 （满 岁 月） 保护人姓名 电话号码 （ ） 医生填写栏 询 问 事 项 回 答 栏 （医師記入欄） ①检 查 前 的 体 温 度 分 ②接受接种者的发育状况 否 是 您是否已经阅读了福冈市发放的有关今天预防接种的说明书 ③了解一些您孩子的发育经历 有 无 •早产儿（出生体重： g）分娩时或出生后是否有异常 •之后的发育中是否曾被诊断为发育异常（包括乳幼儿健康检查） 有 无 ④今天是否感觉身体不适 有的话请用○标记 是 否 （发烧、咳嗽、流鼻涕、腹泻、其他 ） ⑤最近一个月内是否曾经生病 有的话请用○标记 是 否 （麻疹、风疹、水痘、腮腺炎、突发性发疹、其他 ） ⑥最近一个月内家人