公共场所卫生许可证申请书-东莞卫生和计划生育局.DOC

公共场所卫生许可证 申 请 书 申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 东莞市卫生和计划生育局制 填 写 说 明 一、申请书需保持整洁，不得折叠；申请书用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 二、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请，下列公共场所需办理公共场所卫生许可证： （一）宾馆、酒店、旅店、招待所、度假村等住宿场所； （二）桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、温泉浴、SPA休闲中心等沐浴场所； （三）理发店、美容店（不含医疗美容）、美甲店等美容美发场所； （四）影剧院、歌舞厅、音乐厅、录像厅、卡拉OK、游艺厅（室）、咖啡馆、酒吧、茶座等文化娱乐场所； （五）体育场（馆）、游泳场（馆）、健身室等体育场所； （六）展览馆、博物馆、美术馆、图书馆等文化交流场所； （七）营业面积在1万平方米以上或使用集中空调的商场、超市、书店等购物场所； （八）候车（含地铁）室、候船室等公共交通等候场所。 三、单位名称栏：应与工商行政管理等部门核准的一致。 四、单位地址栏：按经营场所的详细地址填写。 五、法定代表人（或负责人）栏，根据公共场所经营者的性质，在“法定代表人（或负责人）”栏后填写法定代表人或负责人姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。 六、从业人员数：指参与正常经营服务活动的工作人员总数。 七、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表（或负责人）必须逐页签字，并在申请表中“备注”一栏注明。 项 目 类 别 □新建 □许可证复核 □改建 □更正地址 □扩建 □许可证延续 □变更 □遗失补证 单 位 名 称 单 位 地 址 法定代表人 （或负责人） 单 位 电 话 从业人员数 人 已体检人数 人 单 位 性 质 □国有 □个人独资 □有限责任公司 □集体 □外商独资 □股份有限公司 □连锁经营 □合伙 □中外合资 □中外合作 □其它 注 册 资 金 万元 所属镇（区） 总建筑面积 平方米 使 用 面 积 平方米 联 系 人 联 系 电 话 是否星级（或预备星级）酒店：□ 是 □ 否 □ 一星级（或预备一星级） □ 二星级（或预备二星级） □ 三星级（或预备三星级） □ 四星级（或预备四星级） □ 五星级（或预备五星级） 申 请 许 可 项 目 □A.住宿场所 □宾馆 □酒店 □旅店 □招待所 □度假村 □其他（ ） □B.沐浴场所 □桑拿 □浴室 □洗浴中心 □足浴 □温泉浴 □SPA休闲中心 □其他（ ） □C.美容美发场所 □理发店 □美容店（不含医疗美容） □美甲店 □其他（ ） □D.文化娱乐场所 □影剧院 □歌舞厅 □音乐厅 □录像厅 □卡拉OK □游艺厅 □游艺室 □咖啡馆 □酒吧 □茶座 □其他（ ） □E.体育场所 □体育场 □体育馆 □游泳场 □游泳馆 □健身室 □其他（ ） □F.文化交流场所 □展览馆 □博物馆 □美术馆 □图书馆 □其他（ ） □G.购物场所 □商场 □超市 □书店 □其他（ ） □H.公共交通等候场所 □候车（含地铁）室 □候船室 □其他（ ） 申报材料（请在所提供材料前的□内打“√”） 编号 材 料 名 称 页 数 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 企业名称预先核准通知书或营业执照复印件 法定代表人或负责人身份证明复印件 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图 公共场所、集中空调通风系统卫生检测或者评价报告复印件 从业人员的名单、健康合格证明和卫生知识培训合格证明，以及卫生管理人员卫生培训合格证明 公共场所卫生管理制度 建设项目竣工卫生验收认可书 卫生行政部门依法要求提供的其它资料 卫生许可证原件 卫生许可证复印件 变更申请 更正地址申请 当地居委会证明 遗失补证申请 登报原件 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （ ）页 （