医疗机构评审申请书 附件.docVIP

医疗机构评审申请书　 　医疗机构名称　　　　　　　　　　　　 （章） 　法人代表或主要负责人　　　　　　　　 （章） 登　记　号 　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 受理文号　　　　　　　　朝卫医评字[　　 ]第　　　号　申请日期　　　　　　　　 年　　　　月　　　日  　申请书填写说明 此表为医疗机构申请评审时专用。 医疗机构执业地点即医疗机构地址，街道（乡）系指医疗机构执业地点所在街道（乡）。 主管单位名称系指医疗机构设置法人单位，个人设置的不用填写。 核准登记诊疗科目：系指《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目。 仪器设备情况中普通设备栏如不够，请自行另附页。仪器设备情况必须达到《医疗机构基本标准》中的基本设备要求。 有关医疗机构规章制度、岗位责任制可参考《医疗机构、医务人员执业管理工作手册》中的法律法规、部门规章、诊疗护理规范常规制定。 申请书中要求提交的资料格式要求： 使用A4纸整理成册与该申请书一同提交。如材料打印则为标题三号字宋体，正文四号字仿宋—GB2312，必须标有相关的制定日期、签发人（法人或主要负责人）签章。 二OO三年十二月二日 医疗机构简况　  医疗机构名称: 开业日期　　　　年　　月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 经营性质：（1