浙江省三级综合医院等级评审检查细则病历、技术三类指标.docVIP

二、患者安全目标 （三）严格执行手术安全核查 编号 评审内容 检查要点 检查方法 35 手术患者、手术部位的标识 对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 要点：查看手术患者、手术部位的标识制度；问相应科室的医生和/或护士三人。 评分标准：0分：无制度、未实施标识制度或有制度医生护士3人均不知；1分：有制度并两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，并有检查；3分：有制度，三人及以上知道，并有检查分析改进。 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 要点：查看相应标识制度；查看三位病人，问医生三人。 评分标准：0分：无制度无标识或有制度病人处无标识，医生3人均不知；1分：有制度并两人以上知道；2分：有制度有标识，两人及以上知道，并有检查；3分：有制度标识，三人以上知道，并有检查分析改进。 36 择期手术术前管理及评估 (1) 有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 要点：查看相应管理制度和流程；问医生三人。 评分标准：0分：无制度和流程，医生3人均不知；1分：有制度和流程并两人及以上知道；2分：有制度有流程，两人以上知道，并有检查；3分：有制度和流程，三人以上知道，并有检查分析改进。 (2) 完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱。 实地查看，查看相关病历资料 要点：查看相应的规定；看病历十份。 评分标准：0分：无规定，10份病历全不符；1分：有规定，1-4份病历符合；2分：有规定，5-9份病历符合；3分：有规定，10份病历全部符合。 ★(3) 手术医师均知晓，对执行情况有监督。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 要点：查看监督检查资料；问医生三人。 评分标准：0分：无监督检查资料，医生3人均不知；1分：有检查资料，仅1人知道；2分：有检查资料，无改进措施，2人知道；3分：有监督检查并有分析改进，有改进项目，3人及以上知道， 37 有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程 (1) 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度。 查看相关资料，询问相关医护人员 要点：查看制度；问医生和/或护士三人。 评分标准：0分：无制度，医生3人均不知；1分：有制度但不完善，2人及以上知道；2分：有可行的制度，两人以上知道；3分：有可行的制度，3人以上知道。 ★(2) 严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 要点：查看《手术安全核查制度》；查看手术安全核查单10份和/或实地查看手术；问医生和/或护士三人。 评分标准：0分：无制度无记录，医生和/或护士3人均不知；1分：有制度，1-4份核查单符合，并两人及以上知道；2分：有制度，5-9份核查单符合，两人及以上知道，并有检查；3分：有制度，10份核查单全部符合，三人以上知道，并有检查分析改进。 (3) 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 要点：查看“手术风险评估”流程；查看手术风险评估10份和/或实地查看手术；问医生、麻醉师、护士各一人。 评分标准：0分：无流程无记录，医生、麻醉师、护士3人均不知；1分：有制度，1-4记录符合，并两人及以上知道；2分：有制度，5-9份记录符合，两人以上知道；3分：有制度，10份核查单全部符合，三人以上知道，实地查看手术符合。 （十一）重症医学科管理与持续改进 编号 评审内容 检查要点 检查方法 104 重症医学科的病房设置 床位使用率不超过85% 现场查看，查记录，95%以上得0分，90%-94%得1分，86%-89%得2分 要点：查09、10年医院床位使用率报表。评分标准：0分:床位使用率95%；1分:床位使用率90%～95%或65%；2分:床位使用86%～89%；3分:床位使用率65%～85% 每床使用面积≥15平方米，每床间距离≥1米 查资料，现场查看 要点：查病房平面设计图。评分标准：0分：每床间距离1米；1分：平均每床使用面积12平方米，每床间距离≥1米；2分：平均每床使用面积 12～15平方米，每床间距离≥1米；3分：平均每床使用面积 ≥15平方米，每床间距离≥1米 医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医务人员生活辅助区域分开，物流方式合理，符合医院