COPD临床病例讨论.ppt

慢性支气管炎、肺气肿和气管哮喘均可能出现气道阻塞，又可能合并存在 不可逆的气流受限的疾病 支气管扩张症 囊性纤维化 肺结核 支气管哮喘 除非与COPD重叠的部分外均不属于COPD的范畴 诊断 临床表现 + 危险因素接触史 + 体征及实验室检查 = 综合分析 存在不完全可逆性气流受限是必备条件 肺功能测定指标是诊断COPD的金标准 危险因素 个体因素 遗传因素 ?1-抗胰蛋白酶缺乏 气道高反应性 肺的发育生长 个体的出生体重 儿童时期的暴露环境 环境因素 吸烟 职业粉尘和化学物质 室外及室内的空气污染 感染 社会经济地位 基础疾病 慢性支气管炎 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续3月，并连续两年或以上，排除其他心肺疾病（存在明确的客观检查：X线，肺功能等亦可诊断） 阻塞性肺气肿 症状 慢支基础上逐渐加重的呼吸困难 体征 早期不明显，胸部过度膨胀，前后径增大；叩诊过清音 晚期呼吸困难加重，身体前倾，辅助呼吸机参与，口唇发绀及肺动脉高压，右心肥厚体征甚至右心衰竭 临床表现 COPD的诊断以患者的症状为基础 以气道高反应为基础的症状：咳嗽、咳痰 反映肺部力学结构变化的症状：呼吸困难、喘鸣和胸痛 不是所有的咳嗽、咳痰患者都发展COPD，但一般来讲，患者常常在发展为气流受限以前多年即出现咳嗽、咳痰 临床症状 慢性咳嗽：首发症状，初为间断咳嗽，以后发展为每天出现咳嗽，极少是仅仅夜间咳嗽；任何形式的咳痰都有COPD的可能 呼吸困难：特点：持续性、进展性，伴随着肺功能的下降和运动耐力的下降，在呼吸道感染时症状加重 辅助检查 无肺功能，无COPD --- 肺功能检查 金标准 客观性，可重复性 FEV1及FEV1／FVC皆下降确定气流受限 FEV1／FVC可检出轻度气流受限 吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％＜70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限 辅助检查 胸部X线检查 早期X 线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变 主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成 肺容积增大 胸腔前后径增长 肋骨走向变平 肺野透亮度增高 横膈位置低平 心脏悬垂狭长 肺门血管纹理呈残根状 肺野外周血管纹理纤细稀少 辅助检查 胸部CT 检查 一般不作为常规检查，鉴别诊断时有益 高分辨率CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性 对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值 男,66岁，深吸气末HRCT示小叶中心型肺气肿,双肺弥漫分布 辅助检查 血气检查 FEV1＜40％预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭 常首先表现为轻、中度低氧血症，随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症 其他实验室检查 低氧血症，即PaO2＜55mmHg时，Hb及RBC可增高，HCT＞55％可诊断为红细胞增多症 并发感染：痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等 参考资料 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修 订版）--- 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease -- 2008 《内科学》--- 7年制规划教材 * * 病例讨论 基本信息 xxx 76岁 女性 主诉 间断头晕40年，加重伴恶心、呕吐、咳嗽1周 既往史 双侧多发腔隙性脑梗塞1年(CT) 双侧青光眼术后1年 病史回顾 病史回顾 友谊医院（出院小结 2008-1-1 ~ 2008-1-26） 活动后喘息，伴咳嗽、痰多，无发热（2008-1-3，门诊） 诊断： 高血压病3级（极高危层）。心功能III级 双侧多发腔隙性脑梗死 慢性阻塞性肺病急性加重期 双眼青光眼激光术后 右球结膜下出血 双泪道阻塞 双眼白内障 病例回顾 典型临床表现 症状、体征 检查及处理 1.13 头晕、咳嗽咳痰、恶心呕吐，肺部听诊正常 Na121，K2.9,行补钠补钾，停用利尿剂，限液预防心衰 1.16 心悸，出汗，右上肢不自主抖动，痰液不易咳出，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音 胸片右上肺点状高密度影，肺动脉段膨隆，行吸氧，呼吸兴奋剂，喘定，祛痰对症支持治疗 1.17 病情危重，躁动，间断胡言乱