有创操作记录书写规范.ppt

有创操作的记录的书写规范 余力 《病历书写基本规范》 (病程记录书写第九条) 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。 诊疗操作书写要求及格式 诊疗操作记录的格式 诊疗操作记录的示例 1、诊疗操作书写要求及格式 1.有创诊疗操作记录是指在临床诊疔活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作,包括介入治疗、临床常用诊疗技术(如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺)等的记录； 2.有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步驟、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名操作步骤按照《临床操作技术规范》进行操作和记录。如记录穿刺时患者的体位和注意事项,穿刺部位和定位依据,消毒的方法、步骤和范围,麻醉药品种类、浓度、用量和麻醉方法穿刺进针的方向和深度,抽取的标本量、外观性状和送检项目,退出穿刺针后的处理,穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项； 3.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。可另立单页,也可在病程中记录。 2、诊疗操作记录的格式 xx年xx月xx日xx时xx分 xxx操作记录 操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明。 医师签名 2、诊疗操作记录的格式 如记录穿刺时患者的体位和注意事项; 穿刺部位和定位依据; 消毒的方法、步骤和范围; 麻醉药品种类、浓度、用量和麻醉方法穿刺进针的方向和深度; 抽取的标本量、外观性状和送检项目; 退出穿刺针后的处理; 穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。 3、诊疗操作记录的示例 2010-03-10,15:30 腰椎穿刺术记录 患者左侧卧位于硬板床上,背部与床面垂直,屈颈抱膝。选腰椎3-4间隙为穿刺点做好标记。常规消毒皮肤后戴无菌手套、铺洞巾,用2%利多卡因2ml自皮肤到椎间韧带做逐层局部麻醉。左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针垂直与背部针尖稍斜向头部的方向刺入,进针深度约5cm,有阻力突然消失落空感。将针芯缓慢抽出出,可见脑脊液滴出。接测压管,脑脊液压力为196mmH20。取下测压表,用无菌试管接脑脊液4mL,插入针芯,拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定。嘱去枕4-6小时,以免引起术后低颅压头痛。观察脑脊液清亮透明,无色,送检做脑脊液常规。操作顺利,术中患者无不适主诉。操作者：XX。 记录者:X X 3、诊疗操作记录的示例 2010-03-10,16:30 腰椎穿刺后记录 患者诉穿刺部位无明显疼痛，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，查体：体温、呼吸、脉搏/心率、血压，颈软，无抵抗，局部穿刺部位无明显渗出， 并嘱注意头痛、局部渗出等情况。 记录者:X X 3、诊疗操作记录的示例 3、诊疗操作记录的示例 3、诊疗操作记录的示例 诊疗操作书写要求及格式 诊疗操作记录的格式 诊疗操作记录的示例