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上海市三级医院复评审标准临床科室工作布置 2012.3.14 * * 科室管理文档 第一本 管理政策、法规（绿色） 第二本 管理记录（蓝色） 第三本 质控记录（红色） 第四本 诊疗指南（黑色） 第五本 POCT质控本（黄色） 第六本 员工档案（灰色） 科室 6本台帐 其他： 临床路径管理册 科室文档 科室质量管理小组（科主任第一负责人） 质量管理计划、目标、小结，科室计划和医院计划符合 医院管理目标责任书， 手术分级管理、考核、审核（重新更新审核） 质控记录 1、科室每季度质量管理、质控、讲评分析 内容： 自查质量评估： 病史质量自查 手术质量自查（手术病史、二次手术、手术分级、预防性用药） 死亡病例讨论改进、危重病人抢救 输血管理 有创诊疗操作检查 不安全事件、纠纷 职能部门反馈质量评估： 合理用药、合理用血、院感控制、出院病史检查反馈、运行病史检查反馈、门急诊病史检查反馈、医疗纠纷 2、质量自评检查记录 每季度自评1次，并上报医院职能部门 包括病史质量、手术质量、重要监测指标（死亡病例讨论、危重病人抢救）、临床路径、单病种管理检查 病史质量自查 书写规范、三级查房、诊疗记录准确及时 入院指征、诊疗计划 合理检查 合理用药（抗菌药、激素类药物、血制品、细胞毒性药、肠道外营养治疗及其他特殊药品） 知情同意 健康教育处方，出院小结中包括治疗建议 出院随访记录，主治以上医生进行首次随访治疗 会诊记录时限、申请和承担会诊医师资质（普通会诊24h\急诊10min） 病史出院、转科病史（出院小结、转科录） 知情同意 ICU 病史：对患者有“危重程度评分” 手术病史质量自查 手术病史：病情评估、手术评估记录、手术方案制定的完整性、术前讨论、术前小结、术前告知 术前知情同意告知内容完整性、手术谈话医生资质、术中按冰冻病理诊断结果需要调整手术方式（术前和患者家属或委托人告知签署记录） 出院手术病史抗菌药物使用情况（用药种类、用药时间、超时手术或大出血时抗菌药物的使用记录） 出院手术病史，术后诊疗相关内容规范（病理报告与术后诊断不一致时需进行病例讨论有记录；拟定术后康复再手术或放化疗方案等）、 离体组织病理学检查报告单 手术病史的手术记录、术后首次病程录的及时性完整性（主刀或一助24h内完成 手术病史中假体材料、器材植入记录、变更术式时上级医师意见、告知患方变更情况的记录和术后诊断 分次手术病史（手术计划或方案中有明确需分期完成手术的记录） 手术质量管理检查 “非计划性再次手术”监测、原因分析、评价、反馈、管理制度 “非计划性再次手术”各科室每月上交讨论记录 如果是计划性二次手术，需要有术前专门的讨论 预防性药物监控评价记录（超时3小时、大出血加用1次） 重大手术报告审批资料、重大手术监管记录和改进意见 病理报告与术后诊断不一致，需进行病例讨论 急诊手术管理相关记录材料 手术医师定期评价和再授权记录、手术室医师授权名单 科室医师手术分级准入的审核记录 合理用血 输血适应症、输血记录合格率100% 输血申请单100% 输血前病原体检查100%； 输血知情同意100%； “双人双核对” 100% 临床用血申请登记报批手术完善800ml以上用血报医务科批准，紧急用血后及时补办报批手续、输血申请单配血单书写规范。 科室记录本（6本台帐） 疑难病例讨论 危重病例讨论 交班本 差错事故本 死亡病例讨论,是否是非预期死亡 业务学习（每月1次）培训考核： 科室规章制度和岗位职责培训教育情况 科室诊疗常规的培训（每年2次） 医疗风险防范培训每年2次（上年度）