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老年Mirizzi综合征诊断和治疗 　　【关键词】 老年；Mirizzi综合征；“三管征”；治疗原则? 　　文章编号：1003-1383(2007)02-0172-02 　　中图分类号：R 657.4文献标识码：B 　　Mirizzi 综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎等临床症候群，是慢性胆囊炎、胆石症的少见并发症。在老年胆道疾病中，Mirizzi综合征并不少见，老年Mirizzi综合征患者的临床诊断和治疗也有其特征性。笔者对我院1990年11月－2006年12月经手术证实的23例老年Mirizzi综合征的诊治结果进行回顾性分析，现报告如下。 　　 　　临床资料 　　1.一般资料 本组23例，男性10例，女性13例，年龄60－86岁，平均67.9岁，病程1个月－27年，平均8.5年。临床表现有右上腹疼痛者6例，伴黄疸者7例，伴发热5例，伴发热黄疸者5例。术前诊断4例，余均在术中诊断。本组合并冠心病7例，高血压16例，肝硬化6例，2型糖尿病13例，脑梗死后遗症3例，老慢支11例，肺气肿5例。 　　2.辅助检查 全部患者均有不同程度血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素升高。术前B超检查23例，均有胆囊结石并肝内胆管扩张，其中胆囊颈或胆囊管结石13例；术前行CT检查14例，9例提示胆囊结石并肝内胆管扩张；术前行ERCP+PTC联合检查6例，均提示胆囊结石，肝总管与胆囊管结石处有不同程度狭窄或充盈缺损；另有3例行ERCP检查，都未发现胆囊显影，但可见肝总管右侧有光滑充盈缺损。3例术前行MRCP检查，均提示胆囊结石嵌顿肝总管及肝内胆管轻度扩张。 　　3.病理分型 按Csendes法［1］分为4型：Ⅰ型：胆囊颈和胆囊管结石嵌顿压迫胆总管；Ⅱ型：胆囊胆管瘘形成，瘘口小于胆总管周径1/3；Ⅲ型：瘘口不超过胆总管周径2/3；Ⅳ型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。本组Ⅰ型7例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例。Ⅲ、Ⅳ型约共占 52.2%。 　　4.治疗方法与结果 本组23例均行手术治疗其中行胆囊大部分切除术4例，胆囊切除术3例，胆囊切除及胆管瘘口修补4例，胆囊切除术及肝总管十二指肠吻合术12例，无手术死亡、无胆道出血、胆瘘等并发症发生。 　　 　　讨论 　　Mirizzi综合征的病理解剖基础是胆囊???与肝总管相邻且平行，两者间隔一层纤维膜。在急性胆囊炎时，胆囊结石一旦嵌顿于胆囊管或胆囊颈管内，有可能造成对肝总管的压迫，使其近侧肝总管及肝内胆管扩张，临床上出现急性胆管炎、梗阻性黄疸的症状。慢性病人胆囊管阻塞反复发作，导致胆囊与肝总管炎性粘连，引起狭窄、梗阻，临床症状反复出现，加之结石的长期嵌顿，可使胆囊管及肝总管侧壁发生慢性局灶性溃疡、坏死，引起胆囊胆管瘘［2］。老年Mirizzi综合征患者由于病程较长，且反复发作，机体组织器官功能减退，胆囊管及肝总管侧壁易发生慢性局灶性溃疡、坏死，容易引起胆囊胆管瘘。本组胆囊胆管瘘占69.6%，其中Ⅲ、Ⅳ型共占52.2%。 　　Mirizzi综合征临床表现与肝总管结石相似，程度不同的胆绞痛和黄疸为主要症状，常有反复发作的胆管炎、寒战、高热，实验室检查AKP、BIL、ALT升高，但这些症状均为结石压迫或损伤肝外胆道所致，诊断特异性低。本组23例中，术前确诊仅4例，其余均在术中确诊，术前诊断主要依赖于影像学检查，如B超、CT、PTC、MRCP、ERCP等。Becker［3］提出Mirizzi综合征的B超与CT表现为：①胆囊以上胆管(包括肝总管)扩张；②胆囊颈结石嵌顿；③从扩张的肝总管突变至结石以下正常的肝总管。Joseph??4］提出发现胆囊管、肝总管和门静脉呈现所谓的“三管征”应考虑本综合征。其中B超是术前诊断的首选检查方法，本组术前均行B超检查，均有胆囊结石并肝内胆管扩张，检查结果与Becker提出的影像学相吻合，但有典型的“三管征”的仅有3例，故不常见。本组行ERCP+PTC联合检查6例，均提示胆囊结石，肝总管与胆囊管汇合处有不同程度的充盈缺损，准确率较高，但属于有创检查。目前非创型检查核磁共振成像胆道造影检查（MRCP）诊断价值高，无明显副作用，能较好的显示胆囊结石梗阻部位及梗阻上方的扩张胆管，还可以观察周围结构及解剖形态，为手术提供可靠依据，本组3例术前作MRCP检查，均符合上述情况。 　　老年Mirizzi综合征均需要及时手术治疗，治疗原则是：切除病灶胆囊，取尽结石，解除梗阻，修补胆管缺损，通畅引流胆汁，避免损伤胆管。由于老年患者机体衰老，对手术、麻醉的耐受能力差，故应尽量缩短手术时间，避免进行复杂的手术。由于患者病程长，结石长期嵌顿，炎症反复发作，Calot三角解剖不清，分离困难，行常规胆囊切除术易