酒泉市基本医疗保险定点零售药店资格申请书附件.docVIP

附件1 酒泉市基本医疗保险 定点零售药店资格申请书 申请单位 申请时间 酒泉市人力资源和社会保障局印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚、内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区社会保险行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区社会保险行政部门提交本申请书时，要附以下资料： 1、药品经营许可证、营业执照的副本、税务登记证、企业法人代表确认文件及身份证等的原件及复印件，复印件必须加盖本单位红色印章； 2、执业药师或药师以上药学技术人员的资格证书及在岗确认证明材料； 3、药品经营品种清单及上一年度的会计年报； 4、药品监督管理部门监督检查合格的证明材料；价格主管部门监督检查合格的证明材料： 5、营业、仓储、办公用房的房产证明或租赁合同，对照GSP企业自查报告书或GSP审定、认证文件，医疗保险管理人员名单及简历； 6、药店内部管理信息系统网络建设情况； 7、房产证或租赁合同； 8、劳动合同及参加社会保险证明; 9、社会保险行政部门要求的其他材料。 药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人 员 构 成 药学技术人员数 高级职称