肾内科护理查房PPT演示课件.pptVIP

肾内科护理查房 姓名：叶仙 性别：女 年龄：75岁 职业：退休工人 民族：汉族 婚姻状况:已婚 出生地：广东省广州市市辖区 病史陈述者：患者本人及家属 入院日期：2013年9月3日12时 患者基本资料 患者病史 主诉：发现血肌酐升高5年， 咳嗽、咳痰2天，发热一天。 现病史 两天前患者因着凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，量较多，可咳出，无气促、心悸、胸闷、胸痛，9月2日晚8点左右开始出现发热（未自测体温）、畏寒，现为求进一步诊治入住我科。患者近来，无午后潮热、盗汗，无伴头晕、头痛，无恶心、呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、腹泻，有尿频、尿急，无尿痛，大便正常，近期体重变化不详。 既往史： 1、“高血压”病史10余年，血压最高达200/100mmHg，近期服用“拜新同、特拉唑嗪”控制血压，平日检测血压波动于150-160/50-70mmHg。 2、9年前因子宫脱垂行“子宫全切术” 3、患者于5年前发现血肌酐升高达400umol/L, 伴有夜尿增多，约2~3次/晚，夜间尿量多于日间，以高血压肾病入住肾内科，经治疗后（具体不详），复查血肌酐可降至193umol/L，出院后定期复诊。 既往史 2009年、2010年因血压高住院，期间血肌酐波动于170~281umol/L，出院后血压控制欠佳。 2012年9月于门诊复查血肌酐较前明显升高，达514umol/L，再次入院，经治疗后，复查血肌酐可下降至469umol/L，每天尿量约800―1000ml。 4、2012年12月患者出现胸闷、气促不适，入住肾内科，予行深静脉置管及血液透析治疗，并予纠正贫血、控制血压等治疗后，症状好转出院，出院诊断为：1、高血压肾病 慢性肾衰竭（尿毒症期）2、高血压3级（极高危）3、冠心病 心功能Ⅳ级，定期至我院门诊行血液透析治疗。 既往史 5、2013年1月于我院血管外科行左上肢动静脉内瘘术，术程顺利，术后维持性血液透析治疗。现每周透析2次，每次透析4小时，每次脱水约1kg，每天尿量约600-800ml。 个人史：生长于原籍，否认疫源及疫水接触史，否认有传染病疫区居住史，否认长期接触放射性元素及有毒化学物质接触史。无嗜烟酒。 婚姻史：已婚已育，育有2儿子，均体健。 家族史：否认家族中有类似病史，否认家族中有糖尿病、高血压病等遗传相关性疾病，否认家族中有肝炎、结核病等传染性疾病，否认家族中有遗传性疾病和精神病史。 入院时体格检查： 体温（ 39.1 ℃）、脉搏（ 92次/分）、呼吸（ 21次/分）、血压（ 207/88 mmHg），神志清，体查合作，对答切题。 轻度贫血貌，睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音。心界向左扩大，在第五肋骨间左锁骨中线上，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹正中脐下可见约10cm手术瘢痕，双输尿管点、肋腰点、肋脊点无压痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。左上肢动静脉内瘘可触及震颤，可闻及血管杂音。双下肢无水肿。足背动脉搏动未见异常。 辅助检查： 3/9血常规：中性粒细胞百分数 80.1%，血红蛋白 85g/L； 4/9 CCP-I：白蛋白 37.7g/L,尿素氮15.42mmol/L，尿肌酐603umol/L，Ca 207mmol/L,P1.84mmol/L;甲状旁腺素276.7pg/ml； 胸片：1.拟双侧肺支气管炎；2.主动脉型心，主动脉硬化、迂曲、增宽；3.示胸腰椎骨质增生，心脏彩超：左房扩大。主动脉瓣钙化并轻度关闭不全。轻度二尖瓣关闭不全。轻度三尖瓣关闭不全，轻度肺高压，左室舒张功能减退。 腹部B超：胃肠气体多，胆囊泥沙样结石，双肾功能不全，甲状腺内多发结节。 5/9尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+）,尿红细胞134个/ul。 临床检查正常参考值 1、尿蛋白：正常人24小时尿蛋白的范围为≦0.15g； 尿蛋白 0.1g/L： －； 0.1—0.2g/L： ±； 0.2—1.0g/L： +； 1.0～2.0g/L： ++； 2.0—4.0g/L： +++； 4.0g/L：++++。 尿红细胞：正常每高