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严重心血管病患者拔牙问题研究 　　摘 要临床对严重心血管病实施拔牙术时存在一定的危险性,因而这一问题日益受到人们的重视。本文就在心电监护下对心血管患者拔牙的有关问题作一综述。 　　关键词心血管疾病;拔牙;心电监护 　　 　　随着我国社会政治经济的发展,人口老龄化进程的加快,,人均寿命的延长,老年口腔疾病患者的比例日益增加。老年患者不仅生理功能降低,且又易罹患多种系统性疾病。调查显示[1]:老年口腔疾病患者中,64.2%患者有一种或多种系统性疾病,将近17%的患者并发两种以上的疾病。在这些疾病中不论是单发还是多发,均以高血压最为常见,其次为心绞痛、糖尿病、心率不齐、消化系统疾病、脑血管意外与心肌梗塞等。因此,这些患者在接受口腔治疗的过程中,具有一定的危险性,其中,对心血管病患者,尤其是对严重心血管病患者实施拔牙术时,这种危险性更加明显。这就要求口腔颌面外科医生必须??备一定的心血管病的基本知识,在治疗此类患者时能够全面了解其全身状况,只有这样才能确保治疗的顺利进行,防止在治疗过程中发生各种意外的危险。 　　 　　1心血管病与口腔疾病的相互影响 　　 　　心血管病与口腔疾病的关系十分密切。口腔内可发生各种感染,如龋病、根尖周病、牙周炎等。其中许多慢性感染均可成为多种全身疾病的病灶。牙周炎引起急性或亚急性感染性心内膜炎是最为明显和肯定的例子[2]。此外,Desefano(1993)发现患牙周炎者因冠心病死亡的发生率比无牙周炎者高25%。Beck等也报告有牙槽骨吸收者发生冠心病的几率为牙周正常者的1.4倍。此外,以牙痛为主要表现的心绞痛、心肌梗塞等也时有报告。 　　 　　2适应证与禁忌证[3] 　　 　　心血管病患者拔牙的适应症与禁忌症不是绝对的,除了根据患者的病情轻重外,还应考虑到患者的精神状态,手术的难易程度、设备条件及医生的经验水平等。 　　以下情况可以考虑在心电监护下拔牙:①拔牙前一个月心血管病情应是稳定的,临床症状轻,血压在24/13Kpa(180/97.5mmHg)以下者。②心功能在三级以下,偶发房性或室性早搏者。③慢性冠状动脉供血不足,术前术后有相应治疗者。④无合并心肌缺血、心率失常的一度房室传导阻滞,完全及不完全的右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞者。⑤慢性房颤,心率在100次/分以下者。⑥心肌梗塞控制后6个月以上,无合并严重的心率失常和心肌缺血者。 　　具有以下情况,应视为拔牙禁忌证:①无论是窦性、室性、室上性心率不齐及房颤,心率在100次/分者。②早搏6次/分以上呈多源性早搏发作,室性早搏连发或R波落在T波上的室性早搏。③三度房室传导阻滞,心率在50次/分以下者。④心功能在三级以上,心衰伴心慌气短,不能平卧者。⑤近期心绞痛频繁发作,伴心肌缺血者。⑥心股梗塞控制后尚不足6个月者。⑦心肌供血不足,心电图ST段下移超过0.1mv并T波倒置者。⑧冠心病合并病窦综合征者。 　　以上这八种情况一般视为拔牙的绝对禁忌证,若必须拔牙则应经过治疗,改善症状后方可谨慎地在心电监护下拔牙。 　　 　　3术前准备 　　 　　完善的术前准备可有效地减少心血管病患者在拔牙过程中病情发生剧烈变化,避免各种意外和危险的发生 　　3.1提高对心血管病的认识 　　口腔颌面外科医生应掌握心血管疾病的基本知识,详细了解各种心血管病的在拔牙过程中可能发生的各种并发症及其预防和处理措施。对于病情较为严重者,应在心电监护下拔牙,并请内科医生协助诊治。 　　3.2术前用药 　　病情较轻的心血管病患者拔牙前可不用药。但多数患者应根据病情在术前使用相应药物,以缓解和控制其病情,提高安全性。总的原则是:降压、扩管、强心、镇静、预防感染等。其中,术前含服硝苯吡啶可明显减少术中血压升高幅度,而对心率无明显影响,尤其适于高血压或冠心病合并高血压患者拔牙前应用。 　　3.3麻醉药的选择 　　为减少心血管病患者拔牙时的精神紧张,国外拔牙多采用全麻,但全麻严重并发症较多,且不适合我国国情。目前国内主要采用2%的利多卡因。它具有用量少、维持时间长、麻醉效果好、副作用少等优点。其另一优点是其能降低心室异位起搏点的自律性及心室肌的应激性,从而能提高室颤阈值,是改善心律和纠正室早、室速的良好药物。此外,常在2%的利多卡因中加入1/20万肾上腺素,可达到延缓吸收,降低毒性反应,延长局麻时间,减少注射部位的出血,使术野清晰的目的[3]。由于肾上腺素可引起心悸、头痛、紧张、恐惧等不良反应,如用量过大,或注射时误入血管,血液内肾上腺素浓度上升时,可因血压骤升而发生脑溢血,或因心脏过度兴奋引起心率失常,甚至心室纤颤等并发症。因此有学者认为心血管病患者不宜在局麻药中加入肾上腺素。 　　3.4 心理准备 　　拔牙病人常有特殊恐惧心理,表现为精神紧张