(课件)-心内科常见急重症的诊治遵义医学院附属医院心内科许官学.pptVIP

心内科常见急重症的诊治遵义医学院附属医院心 内 科 许 官 学;一、急性左心衰; 风心病二尖瓣狭窄（1）女性，20-40岁多见，常有风湿热病史，心尖部舒张期隆隆样杂音，左房右室大，心脏彩超见二尖瓣重度狭窄（2）常伴房颤（3）常有诱因：妊娠、感染、体力过多过重（4）急性肺水肿表现（5）处理：扩静脉（硝酸甘油）、利尿 、 控制诱因; 高血压危象 （1）明确的高血压病基础 （2）诱因：紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作，突然停服降压药 ， 血压突然升高致急性肺水肿 （3）处理：降压首当其冲 ;急性心梗引起的急性左心衰;（1）注意病因是否为：24小时内的AMI 、肥厚梗阻性 心肌病、预激综合征 （2）Af—房颤一但发生，心输出量下降25%-35% （3）处理： 1、Af心率快 、血压低、心衰、首选洋地黄 2、Af心率快、BP高、首选β阻滞剂 3、以上3种情况禁用洋地黄 4、当QRS波宽，房扑用同步电复律，血流动力学不稳定，用药无效，电复律。;二、急性心肌梗塞; 诊 断 1.胸痛 2.心电图动态演变 3.心肌酶动态演变 三条具备两条。 定位诊断 组合导联（P290第七版内科学） ;判断预后 killip分级;心梗后心源性休克与低血压状态;并 发 症;值得注意的几个问题;2、右室梗塞 （1）三联征：低血压、肺部无罗音，颈静脉怒张 （2）梗塞相关动脉①RCA近端 ②RCA 远端及LCX闭塞不伴右室梗 ③部分前壁可伴右室梗;3、AMI合并束支阻滞 （1）合并RBBB，QRS前半部份显示梗塞图形，后半部份显示阻滞图形。 （2）下壁合并RBBB，R波由Ⅱ导最高变为Ⅲ导最高，也可无R波。 （3）大多数LBBB存在于梗塞前。 （4）新的LBBB提示AMI。 （5）QRS增宽，提示心肌功能不好，尤其是心率120次/分，提示预后差，容易发生心衰及猝死。;4、无Q心梗 ①易发生心衰 ②易猝死 ③常为3支病变 ④需监测心肌酶证实;5、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞 ① 糖尿病性神经病变，可致无痛性心梗，易漏诊。 ② 糖尿病性心肌微小???脉病变，致心肌缺氧更为严重，易心衰。 ③ 糖尿病患者合并冠脉大血管病变常为 多支且弥漫性多处病变。 ④ 糖尿病多加重，血糖不易控制。;6、提供侧支循环血流的冠状动脉完全闭塞导致的急性心肌梗塞 “异位”心肌梗塞：如前降支慢性闭塞，因有右冠脉提供侧支循环而未发生前壁心尖部心梗；当右冠脉闭塞时，该区域因有侧支循环保护未发生坏死而心尖部因侧支循环阻断，出现前壁心肌梗死。; 急性心梗千变万化 下壁变化最大 轻的像一场感冒 重的像一场风暴 能把下壁心梗分清 这个心内科医生就成熟了 ;处理： （1）核心问题：防治心室重构 （2）最好方法：血管再通 ①溶栓 ②急诊PCI ③急诊CABG （3）硝酸甘油用法 ①个体化 ②不是每一个心梗都必须用 ③10vg/分开始，每5分钟增加剂量，直至开始有血压下降或出现不可耐受的不良反应。 ;三、主动脉夹层;1、诊断 ①若患者胸部或背部出现疼痛且即刻达到高峰，应疑及主动脉夹层；类似休克的高血压； ②任何胸痛患者出现AI均应疑及主动脉夹层； ③40岁以下发生主动脉夹层可能系马凡氏综合征； ④高血压有颠簸史，出现胸痛应疑及主动脉夹层； 2、治疗 硝普钠联合β阻滞剂是降低血压及左室推动力的标准治疗方案。 升主动脉受累应手术治疗 升主动脉未受累可采取覆膜支架治疗;四、急性心脏压塞;心包积液急剧增加——出现明显心动过速，血压下降，脉压变小和静脉压明显上升，心排血量显著下降，可产生急性循环衰竭、休克等。 常为外伤、心脏介入引起的心肌穿孔所致。 处理：紧急心包穿刺，哪怕是50ml也能救命。;五、心 律 失 常 ;（一）缓慢心律失常 1、持续窦缓，心率40次/分，发生晕厥 2、Ⅲ度AVB 3、病窦 4、心梗引起的Ⅲ度AVB 5、洋地黄中毒引起的Ⅲ度AVB;处理：①短期救命：临时起搏 ②分述 a、永久起搏 b、永久起搏 c、永久起搏 有房颤只能单腔起搏 d、临时起搏同时将梗塞血管开通 e、停用洋地黄、临时起搏度过高峰期、常不须永久起搏；出现室早及心率慢，禁用利多卡因，只要把心率加快即可。 ;（二）室