05 外科营养(8年制)_PPT课件.pptVIP

肠内营养的途径————胃造口、鼻胃管、空肠造口等。 肠外营养的途径————腔静脉、周围静脉。 肠内、外营养支持方法选择的原则 ⑴两者均可，优选肠内营养。 ⑵周围静脉营养与中心静脉营养，应优选前者。 ⑶肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 ⑷期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。 ⑸营养支持时间需较长时应选用肠内营养。 一、肠外营养 1、氮源的选择 直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的。 全血及血浆清蛋白半寿期较长，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和传染疾病，仅能作补尝疗法。 复方氨基酸是提供生理性氮源的制剂。 平衡型氨基酸是指制剂中含有血液中的各种氨基酸，且相互比例适当。 营养支持氨基酸混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸。 必须强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之用。 给手术后应激病人输注含较高支链氮基酸（BCAA）的复方氮基酸制剂有如下优点： ⑴补充外源性BCAA，减少肌肉的分解； ⑵促进肝与器官蛋白质的合成，有利于机体的恢复； ⑶BCAA能在肝外组织中代谢供能，不增加肝的负担。 平衡型氮基酸制剂中有高达23%的BCAA，能较好地满足多数手术后病人的需要。 2、能源的选择 ⑴葡萄糖：①最符合人体生理要求。②是肠外营养主要的能量来源。③葡萄糖加外源性胰岛素是肠外营养常用的能量供给方式。④多器官功能衰竭者，大量高渗糖作为单一能源会产生某些有害结果。输注速度不超过每分钟 4mg/kg。 ⑵脂肪：其作用特点有：①所含热量高，氧化1g脂肪提供37.62kj；②可提供机体必须脂肪酸和甘油三酯；③脂肪乳剂对血管壁无刺激，副反应小；④有利于脂溶性维生素的吸收；⑤无利尿作用，亦不自尿和粪中失去。是肠外营养中不可缺少的非蛋白能源之一。 二、肠内营养 1、肠内营养的优点 ⑴维持肠粘膜细胞的正常结构，保护粘膜的机械屏障。 ⑵维持肠道固有菌丛的生长，保护粘膜的生物屏障。 ⑶有助于肠道正常分泌IgA，保护粘膜的免疫屏障。 ⑷刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保护粘膜的化学屏障。 ⑸刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率。 2、肠内营养制剂的分类 ①要素制剂（elemental diet）：指无需消化即可直接吸收利用的物质，如氨基酸或蛋白水解物、葡萄糖、脂肪、多种维生素和矿物质。 ②非要素制剂（non-elemental diet）：以整蛋白为主，适于口服，用于胃肠功能好的病人。 ③组件制剂（module diet）：包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。用于对完全制剂的补充或强化。 ④特殊治疗用制剂（special diet）：如肝功能衰竭用制剂、肾病专用制剂、婴儿用制剂等。 外科营养（surgical nutrition） 南京医科大学第一附属医院 神经外科 鲁艾林 1967年Dudric和Wilmore通过小狗实验，经腔静脉输高热量与氮源可促进动物生长发育，并在小儿外科病人中应用成功。 由于外科医师是临床营养支持的先驱，故有人称之为外科营养。 1.TPN（total parenteral nutrition）全肠外营养、TEN（total enteral nutrition）全肠内营养：指病人所需的合理配比的营养素完全由肠外或肠内供给。 2. PN（parenteral nutrition）肠外营养、EN（enteral nutrition） 肠内营养：指从肠外或肠内补充给病人的部分营养素，包括氨基酸、脂肪、糖、维生素和矿物质等，均系小分子营养素组成，与普通的食物有根本的区别。 ★临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来的，可通过肠外或肠内营养支持来提供生命所需的营养基质。 ★现代营养支持已不再是单纯供给营养的方法，而是治疗疾病的措施之一。 第一节外科病人的代谢变化（metabolism） （一）饥饿时的代谢变化 ①脂肪在肝脏代谢致血中酮体升高，大脑等组织以酮体作为能源，减少了糖的需要，从而减少了肌蛋白的分解。 ②乳酸和丙酮酸成为肝中糖原异生的主要原料。 ③肌蛋白分解减少，尿素氮排出减少。 ④肾脏摄取肌释放的谷氨酰胺通过糖异生合成葡萄糖。产生的氮随尿排出改善酮症酸中毒。 ⑤血糖轻度下降，死亡前才突然下降。 饥饿时的代谢变化是在神经内分泌的调节下进行的。 一、临床指标 1、身高与体重 身高——较恒定，可以估计营养需要量。 体重——可以直接评定营养