630020307高级外科学廖达光神经外科诊疗新进展.pptVIP

神经外科诊疗新进展 廖达光教授 神经外科是一门重要的临床医学专业。神经外科主要研究颅脑多种疾病的病因、发病机理、病理、生理、病理解剖临床表现、诊断、手术以及术前术后处理的一门学科。我国的神经外科随着社会的进步、微电子技术、纳米技术、基因工程、组织工程等高精科学技术与医学科学的结合而得到飞速发展。 神经外科开颅术后继发颅内感染是手术后的严重并发症，其治疗十分困难，死亡率高。对幸存者生存质量影响大。掌握本症的规律，积极预防，早期诊断，及时有效的治疗是降低感染发生率和提高治愈率的关键。 手术后的感染： 切口感染: 头皮感染 颅内感染： 骨瓣感染、脑膜炎、 脑室感染、脑脓肿 其他感染： 呼吸道、泌尿道等感染 病原学 最常见的菌种为葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌最多见。其它球菌（链球菌、肺炎双球菌等）也可以引起。另外，革兰氏阴性杆菌（如大肠杆菌、克霉伯氏杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等）及真菌感染也可见到。 流行病学 据报道，开颅术后的感染率，20世纪40年代为1%，60年代为5.7%，70~80年代为8.1%，湘雅徐秀华报道18.84%（95年），南京51%（颅内感染31.5%）（96~97年）。这可能与显微外科（经蝶、锁孔、脑室镜等）的开展，手术时间的延长等有关。 近年来，由于经验积累和围手术期用等，感染率又有明显下降。 高危因素 手术时间 （时间---cfu/m3---种植污染增加） 引流管留置时间（感4.35±0.66 非1.18 ±0.25） 创面的大小和牵拉的程度 意识障碍（感6.52±0.52 非2.38±0.75） 年龄、免疫功能等 其他器官疾病（如糖尿病、WBC下降） 手术技巧、无菌观念 临床表现 颅内感染的表现 颅内压升高的表现 癫痫发作 定位体症 伤口情况 诊断 目前尚无统一标准，一般根据临床表现、体征及实验资料 1. 发热 T38.5 C 2. 头痛、呕吐，颈抗 3. 脑脊液中WBC计数升高 4. 血常规中WBC计数及分类升高 5.必要时可做脑脊液培养、颅骨X片、 CT、MRI。 治 疗 内科治疗： 有颅内压增高者，应给予降颅压处理；并注意水电解质、酸碱平衡及营养状况; 最为重要的是：及时、合理的应用抗生素。 选用抗生素的原则是：根据细菌培养和药敏试验，选用易透过血脑屏障、抗菌普广，且有协同作用的药物。要联合、足量、够疗程 内科治疗 病菌体明确前可选用： 青霉素、氯霉素、灭滴灵 病菌体明确后，即根据情况选可用下列药物 1.葡萄球菌感染：多为金葡和表葡 氯霉素、林可、克林、万古霉素； 2.革兰氏阴性杆菌感染： 氯霉素、美洛西林、派拉西林等 3.铜绿假单胞杆菌感染： 青霉素类、头孢菌素类。 外科治疗 头皮感染：通过换药，一般可以治愈; 骨瓣感染：a. 早期使用抗生素治疗; b. 手术取出骨瓣，感染控制后3月左右，再行颅骨修补术; 分流术后感染：a.先试用抗感染治疗，包括静脉、脑室和分流装置内给药；b.手术取出分流装置，感染控制后再延时分流手术; 脑脓肿：a.小脓肿，可用药物治疗；b.脓肿较大，可穿刺抽脓或直接手术切除脓肿。 预后 神经外科术后感染以脑膜炎和脑室炎的发生率最高。如处理不当，不但严重影响患者的生存质量，还直接威胁病人的生命。曾有人报道术后发生颅内感染的死亡率高达57％。 预 防 预防比治疗更重要！！！ 1. 及时、彻底的清创，严格无菌技术； 2. 围手术期抗生素的使用； 3. 提高手术技巧，减少创伤性操作； 4. 缩短手术时间； 5. 完善各项术前准备，针对各项高危因素进行处理。 围手术期抗生素的使用 1. 头皮切开后：菌必治 1.0 静滴 2. 有人报道 a 一类切口：青霉素类 b 二、三类切口：头孢类（二、三代） * *