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报告人：刘强 急性胰腺炎诊治指南（2013） 前言 急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有器官功能改变的疾病。 急性胰腺炎的发病率逐年升高，死亡率仍居高不下。 临床上，大多数患者病程呈自限性，20%~30%患者临床经过凶险，总体死亡率5%~10%。 AP诊断-临床表现 辅助检查： 1.血清酶学： 1）强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情无相关性。患者是否进食也不能单纯依赖血清淀粉酶是否降至正常。血清淀粉酶持续增高应注意：病情反复、并发症的发生。 2）血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其是当血清淀粉酶降至正常，或其他原因导致血淀粉酶增高时，血清脂肪酶有互补作用。同样，血清脂肪酶活性高低与病情无相关性。 辅助检查： 2.血清标志物： 1）CRP：推荐使用CRP，发病72hCRP150mg/L提示胰腺坏死。 2）IL-6水平增高提示预后不良。 3）血清淀粉样蛋白升高对胰腺炎诊断也有一定价值。 辅助检查： 3.影像学： 增强 CT 为诊断 AP 有效检查方法， Balthazar CT 评级、 改 良 的 CT 严 重 指 数 评 分（modified CT severityindex， MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断。B 超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。 急性胰腺炎患者行首次CT 评估的最佳时机是为发病72 － 96 小时之后。 AP诊断流程图 AP的病因 AP病因调查 美国指南 1）所有AP 患者均应行腹部超声检查( 强推荐) 。 2） 无胆结石和( 或) 大量饮酒史的患者，应检测血清甘油三酯，如＞11.3mmol/L则考虑它为病因( 有条件推荐) 。 3）年龄＞ 40 岁的患者，胰腺肿瘤应考虑为AP 的可能病因( 有条件推荐) 。 4）急性特发性胰腺炎患者应限制内镜检查，因为在这些患者中，其风险和效益尚不清楚。 特发性胰腺炎患者应转诊至专门的中心就治( 有条件推荐) 。 5）如病因不明和有胰腺疾病家族史，年轻的患者( ＜ 30 岁)中可考虑行基因检测( 有条件推荐）。 AP的分级 2 AP的病程分期 早期（急性期） 发病至 2周， 此期以 SIRS 和器官功能衰竭为主要表现， 构成第一个死亡高峰。 治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。 中期（演进期） 发病 2~4 周， 以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。 此期坏死灶多为无菌性， 也可能合并感染。 此期治疗的重点是感染的综合防治。 后期（感染期） 发病 4 周以后， 可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等， 继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。 此期构成重症病人的第二个死亡高峰， 治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。 AP的并发症 注意： 动态评估病情发展：许多病情严重的AP 患者在初诊时尚未表现出器官功能衰竭 和胰腺坏死，从而导致了一些临床治疗措施的延误。如何在患者入院的第一个48 h 内准确的判断AP 患者的严重程度显得尤为重要。判断急性胰腺炎患者入院时及入院后48 小时病情严重程度最佳的是SIRS。 美国指南 急性胰腺炎患者收住ICU 的指征是什么? 当患者入院后确诊急性胰腺炎，出现如下1 个或以上指标阳性，应立即转入ICU 治疗: (1) 脉率＜ 40 或＞ 150 次/min; (2) 动脉收缩压＜ 80 mmHg 或平均动脉压＜ 60 mmHg 或动脉舒张压＞ 120 mmHg ; (3) 呼吸频率＞ 35 次/min; (4)血清钠＜ 110 mmol /L 或＞ 170 mmol /L; ( 5) 血清钾＜ 2.0mmol /L 或＞ 7.0 mmol /L; (6) paO2 ＜ 50 mmHg ; (7) pH ＜ 7.1 或＞ 7. 7; (8) 血糖＞44． 4 mmol /L) ; (9) 血钙＞ 3. 75 mmol /L) ;( 10) 无尿; (11) 昏迷状态。 重症急性胰腺炎患者( 如: 持续存在器官功能衰竭) 应收住ICU 治疗。 任何一名存在临床病情迅速恶化的高风险的患者，如持续SIＲS 状态、老年患者、肥胖患者、需持续性液体复苏的患者以及符合中度重症急性胰腺炎患者均应当收住高级监护病房 。本指南不建议依据单一指标常规检查( 如: CＲP、红细胞比容、BUN 或原降钙素) 来决定患者是否收住ICU。 AP的处理原则 1.发病初期的处理 主要目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部或全身并发症。观察内容包括： 血、尿、凝血功能、粪便隐血、肾功能、肝脏功能；血糖；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定；动态观察腹部体征和肠鸣