[中医中药]病历书写基本规范.pptVIP

《中医病历书写基本规范》 咸宁市中医医院 医务科 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 患者姓名、科别、住院号、床位号、页码； 记录日期和时间(时间应具体到分钟)； 出入液量； 体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察； 护理措施和效果； 护士签名等。 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 《中医病历书写基本规范》 格式举例: (十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 刀片 带针线 缝线 关闭后 术前 关闭前 关闭后 术前 关闭前 名称 手术器械护士签名: 巡回护士签名: 备注: 术后记录: 缝针 小纱布 方沙 名称 术中所用各种器械和敷料数量的清点核对:….. 术中记录: 术前诊断: 术前评估: 手术名称: 手术日期: 年 月 日 时 分 患者姓名: 性别: 年龄: 入室时间: 年 月 日 时 分 咸宁市中医医院 手术清点记录单 科别: 住院号: 病室: 床号: 手术间: 格式举例: (十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 。 手术（主刀）医师签名： 经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 于今日….(手术时间)在…..(麻醉方式)下，行…..(手术方式)，术中诊断，手术简要 2010.05.15.15:30 术后首次病程记录 格式举例: (十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。